| Code | Description | Type | Clé | Tarif | Max. |
|---|---|---|---|---|---|
| 653170 | Réparation, entretien : D'une prothèse définitive du membre supérieur, par année | Ambulant | T 86.1 | - | - |
| 653295 | Gant en matière plastique, type sandard | Ambulant | T 109.74 | - | - |
| 653310 | Bonnettes de laine protégeant de la pression de la prothèse brachiale par matelassage | Ambulant | T 8.56 | - | - |