| Code | Description | Type | Clé | Tarif | Max. |
|---|---|---|---|---|---|
| 742276 | Bijslagen - Hoge cilinders : Cilinder boven de 6,00 dioptrieën | Ambulant | Z 25 | 26,35 € | - |
| 742291 | Bijslagen - Prismatische brillenglazen : 0,50 tot en met 5,00 prismatische dioptrieën | Ambulant | Z 21 | 22,14 € | - |
| 742313 | Bijslagen - Prismatische brillenglazen : Hoger dan 5,00 prismatische dioptrieën | Ambulant | Z 25 | 26,35 € | - |