101275 - Raadpleging in de spreekkamer door een arts-specialist in de heelkunde, inclusief een eventueel schriftelijk verslag aan de behandelende arts

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

A. VERSTREKKINGEN DIE DE FYSIEKE AANWEZIGHEID VAN DE arts VERGEN :

a) de in artikel 2 vermelde raadplegingen en bezoeken;

b) het in artikel 25 bedoelde geneeskundig toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;

c) de therapeutische verstrekkingen, vermeld onder de volgende rubrieken:

artikel 2,

de gewone geneeskundige hulp in de artikelen 3 en 5,

de algemene speciale verstrekkingen in artikel 11 (met uitzondering van de verstrekkingen 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 en 350416-350420),

de heelkundige verstrekkingen in de artikelen 14 (met uitsluiting van de vernieuwing van de gipstoestellen) en 16,

de röntgendiagnostische verstrekkingen in artikel 17,

de verstrekkingen inzake radiumtherapie en inzake behandeling met radioactieve isotopen (waar het gaat om de toediening ervan) in artikel 18,

de verstrekkingen inzake inwendige geneeskunde in artikel 20,

de verstrekkingen inzake dermato-venereologie in artikel 21 met uitsluiting van de PUVA-behandeling;

d) de in artikel 12 vermelde verstrekkingen alsmede de installatiefase van de in artikel 13 vermelde invasieve reanimatieverstrekkingen met uitsluiting van het toezicht op laatstgenoemde verstrekkingen;

e) de verlossingen, onverminderd die welke wettelijk zijn voorgeschreven voor de vroedvrouwen of die door dezen worden verricht, en de therapeutische verloskundige handelingen die daaruit kunnen voortvloeien, vermeld in artikel 9;

f) de invasieve diagnostische verstrekkingen die worden verricht onder meer met catheters, endoscopen, gelijk welk instrument voor intracavitaire of intravasculaire metingen, trocarts (met uitsluiting van de puncties voor bloedafnamen) alsmede de afnamen van weefsels in de diverse medische specialismen die zijn bedoeld in de artikelen 3, 11, 14, 17, 20, 21 en 24;

g) de in de artikelen 17bis en 17quater opgenomen echografieverstrekkingen en de in artikel 17 vermelde verstrekkingen inzake röntgendiagnose die kinetische studies of het toedienen aan de zieke van contrastmiddelen, tracers of geneesmiddelen omvatten;

h) de in artikel 18, § 2 opgenomen functionele tests en scintigrafieën met toediening van gemerkte produkten, waarvan het verloop kan veranderen door de vaststellingen welke door de arts-verstrekker in de loop van de uitvoering worden gedaan;

i) de functionele proeven met risico's zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikelen 11, 14, 20 en 21);

j) de verstrekkingen inzake elektrodiagnose zoals de elektrodiagnose van streken en de elektromyografie door middel van een naaldelektrode bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor die verschillende types van verstrekkingen moet de arts bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in aanwezigheid van gekwalificeerde helpers wier ingrepen hij leidt.

k) de verstrekking 558773 – 558784 (vertebrale manipulaties) opgenomen in artikel 22, II, a), 1°, en de verstrekking 558950 – 558961(intakeonderzoek) opgenomen in artikel 22, II, a), 2°.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Honoraria van de arts-stagemeester en de stagedoend arts.

§ 4ter.

1. In de gespecialiseerde geneeskunde.

a) Tijdens de normale diensturen in de inrichting moet de stagemeester of een medewerker, arts-specialist voor dezelfde specialisme, die door hem is gemandateerd om de controle te verrichten op de verstrekkingen welke aan de stagedoende artsen zijn gedelegeerd, fysiek aanwezig zijn in de dienst.

b) Buiten de hiervoren bedoelde normale uren moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme, 24 uur op 24 kunnen worden opgeroepen door de stagedoende arts die de wachtdienst intra muros verzekert en moet hij onmiddellijk te zijner beschikking zijn.

c) Tijdens de weekeinden en op de feestdagen moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme bezoeken met het oog op de controle op de stagedoende artsen afleggen.

d) De maandelijkse lijst van de artsen, specialisten voor dezelfde specialisme, die elke dag kunnen worden opgeroepen en van de artsen die belast zijn met de controlebezoeken tijdens de weekeinden en op de feestdagen, moet worden neergelegd bij de hoofdarts van de verpleeginrichting; ze moet gedurende de termijn, bepaald in artikel 1, § 8, worden bewaard en ter beschikking zijn van de controleorganen.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75 % van het honorarium.

2. In de huisartsgeneeskunde.

De stagemeester tarifeert de handelingen die hij verricht heeft samen met de arts in opleiding.

Wanneer de stagemeester niet fysiek aanwezig is, gebruikt de arts in opleiding de getuigschriften van zijn stagemeester, ondertekent ze, plaatst er zijn naam, zijn stempel en de vermelding "in opdracht van" op, gevolgd door de naam van zijn stagemeester, op voorwaarde dat :

a) ofwel de stagemeester op elk moment telefonisch bereikbaar is;

b) ofwel de stagemeester het toezicht op de arts in opleiding aan een andere huisarts heeft gedelegeerd.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75% van het honorarium.

Hetzelfde geldt wanneer de stagedoende arts activiteiten verricht buiten die welke hem door zijn stagemeester zijn toevertrouwd.

In de omstandigheden beschreven onder punt b) ondertekent de stagedoende arts getuigschriften voor verstrekte hulp van de stagemeester, waarbij hij tevens zijn eigen naam vermeldt en zijn eigen stempel plaatst, en de vermelding "in opdracht van .... (naam van de stagemeester)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 6. Het honorarium voor anesthesie, voor tandverzorging en, als ze zijn verricht door een arts die door de Minister van Volksgezondheid is erkend als specialist voor klinische biologie, voor de verstrekkingen inzake klinische biologie mag nooit met het honorarium voor raadpleging in de spreekkamer van de arts of voor bezoek bij de zieke thuis worden gecumuleerd.

Onverminderd de bepalingen die elders in de nomenclatuur zijn opgenomen, wordt het honorarium voor de andere technische verstrekkingen bij het honorarium voor die raadplegingen of bezoeken bijvergoed.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in het hierna volgende lid, evenals de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard. De gegevens moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Voor de verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat de verstrekking is uitgevoerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 10. Een bijkomend honorarium mag voor sommige verstrekkingen worden toegekend als deze worden verricht door een arts of een apotheker-bioloog of een licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten die de accreditering heeft verkregen onder de voorwaarden en volgens de procedure die zijn vastgesteld in de nationale akkoorden artsen-ziekenfondsen en de overeenkomsten respectievelijk bedoeld in de artikelen 50 en 42 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De arts die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde arts genoemd.

De apotheker-bioloog die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde apotheker-bioloog genoemd.

De licentiaat in de wetenschappen die door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend is voor prestaties inzake klinische biologie en die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen genoemd.

De raadplegingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts, alsook de psychotherapeutische behandelingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts-specialist voor psychiatrie, zijn onderworpen aan dezelfde regels als de overeenstemmende verstrekkingen waarin is voorzien voor de niet geaccrediteerde arts.

Het bijkomend honorarium voorzien in deze paragraaf is niet van toepassing voor de bepalingen voorzien in de artikelen 16, § 5 en 26.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Tenzij anders vermeld, wordt in deze nomenclatuur voor de verstrekkingen die mogen aangerekend worden door een arts, met de uitdrukking «per jaar» een periode van twaalf maanden bedoeld, van datum tot datum.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 02

Onder raadpleging wordt verstaan, het onderzoek van de zieke in de spreekkamer van de arts met het oog op diagnose of behandeling van een aandoening; in het voor de raadpleging vastgestelde honorarium is de vergoeding begrepen voor opmaken en ondertekenen van de bescheiden in verband met dat onderzoek of waarom de zieke naar aanleiding van die raadpleging vraagt.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 02

De uitgebreide psychiatrische evaluatie (109351 of 109410) veronderstelt, per zitting, minstens één persoonlijk contact van minimum 60 minuten met het kind of jongere en/of de verantwoordelijke(n) voor diens opvoeding en dagelijkse begeleiding. Ze kan ook worden aangewend voor de eventuele contacten voor heteroanamnese van en instructies aan derden (huisarts, school, opvangcentrum) en voor de supervisie en gezamenlijke interpretatie van de nodige psychologische testonderzoeken.

De uitgebreide psychiatrische evaluatie dekt naast het uitgebreid onderzoek van een kind of jongere van minder dan 18 jaar, de opmaak van een gedetailleerd behandelingsplan, één of meerdere adviesgesprekken met verantwoordelijke(n) voor de opvoeding en de dagelijkse begeleiding en de inleiding tot de behandeling.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 02

F. Algemene bepalingen

1. Het bezoek door een ander arts-specialist dan de geneesheer, specialist in de kindergeneeskunde, bij de zieke thuis wordt door de verzekering niet vergoed, behalve indien hij er door de huisarts ter consult wordt geroepen.

2. De verstrekkingen 102410, 102432, 102454, 102476, 102491, 102513, 103854, 103876, 103891, 104215, 104230, 104252, 104296, 104311, 104333, 104510, 104532, 104554, 104591, 104613, 104635, 104812, 104834, 104856, 104871, 106632, 106654, 106676, 106713, 106735, 106750, 106971 en 106993 mogen alleen maar worden aangerekend voor de raadplegingen en bezoeken die worden aangevraagd en afgelegd op de opgegeven dagen en uren en wanneer de toestand van de patiënt op die dagen en uren dringende verzorging vergt, die niet kan worden uitgesteld. Die verstrekkingen mogen niet worden aangerekend wanneer de arts om persoonlijke redenen een voor het publiek toegankelijke raadpleging houdt, ontvangt na afspraak of bezoeken aflegt op de bovenvermelde dagen en uren; hetzelfde geldt wanneer die verstrekkingen tijdens diezelfde periodes worden verricht ten gevolge van een bijzondere eis van de patiënt.

2. De verstrekkingen 102410, 102432, 102454, 102476, 102491, 102513, 103854, 103876, 103891, 104215, 104230, 104252, 104296, 104311, 104333, 104510, 104532, 104554, 104591, 104613, 104635, 104812, 104834, 104856, 104871, 106632, 106654, 106676, 106713, 106735, 106750, 106971 en 106993 mogen alleen maar worden aangerekend voor de raadplegingen en bezoeken die worden aangevraagd en afgelegd op de opgegeven dagen en uren en wanneer de toestand van de patiënt op die dagen en uren dringende verzorging vergt, die niet kan worden uitgesteld. Die verstrekkingen mogen niet worden aangerekend wanneer de arts om persoonlijke redenen een voor het publiek toegankelijke raadpleging houdt, ontvangt na afspraak of bezoeken aflegt op de bovenvermelde dagen en uren; hetzelfde geldt wanneer die verstrekkingen tijdens diezelfde periodes worden verricht ten gevolge van een bijzondere eis van de patiënt.

3. De in de verstrekkingen 102410, 102454, 102491, 103854, 104252, 104296, 104554, 104591, 104871, 106676, 106750 en 106993 bedoelde feestdagen zijn: 1 januari, Paasmaandag, 1 mei, Hemelvaartsdag, Pinkstermaandag, 21 juli, 15 augustus, 1 november, 11 november en 25 december.

3. De in de verstrekkingen 102410, 102454, 102491, 103854, 104252, 104296, 104554, 104591, 104871, 106676, 106750 en 106993 bedoelde feestdagen zijn: 1 januari, Paasmaandag, 1 mei, Hemelvaartsdag, Pinkstermaandag, 21 juli, 15 augustus, 1 november, 11 november en 25 december.

4. Voor de toepassing van dit artikel en van artikel 25 passen de artsen die houder zijn van meerdere bijzondere beroepstitels (titels niveau 2 en titels niveau 3), zoals bepaald in de artikelen 1, 2 en 2bis van het koninklijk besluit 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, voor de honoraria voor de raadplegingen en het toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden de honoraria toe die overeenstemmen met de bekwaming voor de behandelde pathologie of met het type van dienst waar het toezicht wordt uitgeoefend.

5. Voor het bezoek van de huisarts of de huisarts met verworven rechten aan een rechthebbende verblijvend in een woonzorgcentrum of rusthuis mogen enkel de verstrekkingen voor het bezoek (106610 en 106691) en de verstrekkingen met de toeslag voor dringende bezoeken (106632, 106654, 106676, 106713, 106735 en 106750) worden aangerekend.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 2. De raadplegingen en bezoeken door specialisten, alsmede hun eventuele bijkomende honoraria, de in de hoofdstukken IV, artikel 9, c), V, VII, afdeling I en VIII, vermelde verstrekkingen komen, binnen de in artikel 1, § 4ter, vastgestelde perken, eveneens ten laste van de verzekering wanneer ze verricht zijn door een geneesheer die beschikt over een stageplan dat door de bevoegde erkenningscommissie is goedgekeurd en de administratie van Volksgezondheid aan het R.I.Z.I.V. kennis heeft gegeven van die goedkeuring.

De interne bescheiden van de dienst moeten het mogelijk maken de stagedoende geneesheer die de verstrekkingen onder de in artikel 1, § 4ter, vastgestelde voorwaarden heeft verricht, te identificeren.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 11

De verstrekkingen 350232 en 350254-350265 zijn niet cumuleerbaar met een raadpleging of een bezoek.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 12

§ 3. 1°. De honoraria voor anesthesie vermeld in de rubrieken a), b) en c) mogen niet worden gecumuleerd met de honoraria voor raadpleging in de spreekkamer van de arts of voor bezoek bij de zieke thuis.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 12

a) De honoraria voor anesthesieverstrekkingen vermeld in de rubriek e) mogen niet worden gecumuleerd met de honoraria voor raadpleging in de spreekkamer van de arts behoudens voor de verstrekkingen 202414 - 202425, 202436 - 202440, 202510 - 202521, 202576 - 202580, 202635 - 202646, 202694 - 202705, 202731 - 202742, 202790 - 202801 en 202834 - 202845.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 17bis

§ 6.

De honoraria voor echografische onderzoeken mogen worden gecumuleerd met het honorarium voor de raadpleging in de spreekkamer van de arts-specialist bij de ambulant verzorgde patiënten met uitsluiting van de arts-specialist in röntgendiagnose.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 17

§ 2.

De honoraria voor de verstrekkingen verricht door een geneesheer die door de Minister die Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft, is erkend als specialist voor röntgendiagnose, mogen niet worden gecumuleerd met de honoraria voor raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer of voor bezoek bij de zieke thuis, zelfs in het geval een echografische verstrekking verricht werd tijdens dezelfde zitting.

Dit geldt voor dezelfde zieke en de geneesheren van hetzelfde specialisme voor alle fasen van de radiologische handeling die aan de gang is.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 23

§ 2. De therapeutische verstrekkingen (art. 22, II, a), 1°), revalidatieverstrekkingen (art. 22, II, a), 2°) of revalidatiebehandelingen (art. 22, II, b),) mogen niet worden gecumuleerd met de honoraria voor raadpleging door geneesheer-specialisten die toegang hebben tot deze bedoelde verstrekkingen, behalve in volgende gevallen :

1. bij de uitvoering van de verstrekking 558773 – 558784,

2. bij de uitvoering van de verstrekking 558950 – 558961,

3. bij de eerste verstrekking 558795 – 558806 of 558434-558445, wanneer deze raadpleging wordt aangerekend voor het opmaken van een geïndividualiseerd behandelingsplan in functie van de aandoening,

4. naar aanleiding van de evaluatieraadpleging na afloop van een reeks verstrekkingen 558390, 558423 of 558434 – 558445,

5. naar aanleiding van de evaluatieraadpleging na afloop van een reeks verstrekkingen 558795 – 558806 indien deze niet verdergezet wordt door een reeks 558390.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 24

§ 5.

De honoraria voor de verstrekkingen inzake klinische biologie die worden verricht door een geneesheer die door de Minister van Volksgezondheid is erkend als specialist voor klinische biologie mogen niet worden gecumuleerd met de honoraria voor raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer of voor bezoek bij de zieke thuis.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 01

Onder bezoek bij de rechthebbende thuis moet worden verstaan, de verstrekking die de rechthebbende aanvraagt daar waar hij gewoonlijk tijdelijk of toevallig woont - behalve wanneer die rechthebbende verblijft in een geneeskundig centrum waarheen hij is gegaan om er verzorging te ontvangen : moet met name als een bezoek bij de rechthebbende thuis worden beschouwd, de verstrekking die wordt verleend, door een genees-heer die wordt geroepen naar een bejaardentehuis, een kinderbewaarplaats of elke andere inrichting waarin de rechthebbende verblijft met een ander doel dan een observatie of medische behandeling, of ook nog op de openbare weg bij een ongeval.

Onder raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer daarentegen dient te worden verstaan, de verstrekking waarvoor de rechthebbende die ze aanvraagt, zich verplaatst om ze te ontvangen : moet met name als een raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer worden beschouwd de verstrekking die wordt verleend door een in een dienst van een kliniek of polikliniek geraadpleegd geneesheer.

De raadplegingen in de ondernemingen die al dan niet over een geneeskundige dienst beschikken, voor de werknemers die er tewerkgesteld zijn, moeten derhalve als bezoeken thuis worden aangezien.

Er wordt dan ook geen verzekeringsvergoeding verleend voor de bezoeken door een geneesheer-specialist.

Onder bezoek bij de rechthebbende thuis moet worden verstaan, de verstrekking die de rechthebbende aanvraagt daar waar hij gewoonlijk tijdelijk of toevallig woont - behalve wanneer die rechthebbende verblijft in een geneeskundig centrum waarheen hij is gegaan om er verzorging te ontvangen: moet met name als een bezoek bij de rechthebbende thuis worden beschouwd, de verstrekking die wordt verleend, door een geneesheer die wordt geroepen naar een bejaardentehuis, een kinderbewaarplaats of elke andere inrichting waarin de rechthebbende verblijft met een ander doel dan een observatie of medische behandeling, of ook nog op de openbare weg bij een ongeval.

Onder raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer daarentegen dient te worden verstaan, de verstrekking waarvoor de rechthebbende die ze aanvraagt, zich verplaatst om ze te ontvangen: moet met name als een raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer worden beschouwd de verstrekking die wordt verleend door een in een dienst van een kliniek of polikliniek geraadpleegd geneesheer.

De raadplegingen in de ondernemingen die al dan niet over een geneeskundige dienst beschikken, voor de werknemers die er tewerkgesteld zijn, moeten derhalve als bezoeken thuis worden aangezien.

Er wordt dan ook geen verzekeringsvergoeding verleend voor de bezoeken door een geneesheer-specialist.

Als het gaat om spreekkamers die in een onderneming werken en ook voor andere personen dan de werknemers van die onderneming toegankelijk zijn, dient de verzorging welke eventueel is verstrekt aan personen die vreemd zijn aan de onderneming, te worden aangezien als verstrekkingen die zijn verleend in de spreekkamer van de geneesheer.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 02

VRAAG :

Welke tarifering moet worden toegepast voor een bezoek dat 's nachts wordt aangevraagd en afgelegd door een erkende huisarts en een geneesheer-specialist ?

ANTWOORD

A. Indien beide geneesheren door de zieke zijn geroepen en de bezoeken zijn aangevraagd en afgelegd tussen 21 en 8 uur :

- 104230 voor de erkende huisarts en 104834 voor de geneesheer-specialist voor kindergeneeskunde;

- geen vergoeding voor een ander geneesheer-specialist.

B. Indien de geneesheer-specialist door de erkende huisarts ter consult is bijgeroepen en de bezoeken zijn aangevraagd en afgelegd tussen 21 en 8 uur :

- 104230 voor de erkende huisarts;

- 103014 N 20 voor de geneesheer-specialist.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 03

VRAAG :

Een zieke raadpleegt regelmatig een geneesheer-specialist voor oftalmologie. Hij krijgt hemiplegie en kan zich dientengevolge niet meer naar de spreekkamer van die geneesheer begeven. Aangezien de verzorging moet worden voortgezet, begeeft de specialist zich bij de zieke thuis.

Welke honorarium mag in dat geval worden vergoed ?

ANTWOORD

Er mag geen vergoeding, in welke vorm ook, worden verleend, aangezien de bezoeken bij de zieke thuis door een ander geneesheer-specialist dan de kinderarts, niet in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen zijn opgenomen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 04

VRAAG :

Een polikliniek die niet over een laboratorium beschikt en haar analyses toevertrouwt aan een door een apotheker-bioloog geleid laboratorium, stelt een geneesheer- specialist voor gynecologie en verloskunde, voor een raadpleging voor bloedafnamen te openen. Mag hij iedere patiënt de prijs van een raadpleging van de specialist aanrekenen ? Zo niet, wat moet hij dan doen ?

ANTWOORD

De bloedafname wordt niet als dusdanig vergoed : het desbetreffende honorarium is begrepen in het honorarium voor de analyse.

Voorts dient erop te worden gewezen dat een gynecoloog sommige verwante verstrekkingen mag verrichten voor zijn eigen zieken die hij in behandeling heeft, maar dat zulks is uitgesloten voor zieken in behandeling bij andere geneesheren of voor laboratoria.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 06

VRAAG :

Een behandelend geneesheer stuurt met de post inlichtingen of documenten aan de adviserend geneesheer die ze heeft gevraagd.

Mag verstrekking nr. 109012 Advies N 2 worden vergoed ?

ANTWOORD

De nomenclatuur omvat een rubriek "Advies", om de artsen voor het opmaken van diverse bescheiden te honoreren. Voorts definieert de nomenclatuur wat onder "raadpleging", "bezoek" en "advies" moet worden verstaan; daarbij is toegelicht dat een honorari-um voor advies nooit mag worden samengevoegd met een honorarium voor raadpleging of bezoek. Er moet evenwel worden vastgesteld dat de nomenclatuur wat die verstrekkingen betreft, betrekkingen beoogt tussen de geneesheer en de verzekerde.

De nomenclatuur maakt geen melding van de door de adviserend geneesheer aan de arts gevraagde inlichtingen of bescheiden, en stelt daarvoor evenmin een honorarium vast. In bedoeld geval, waarin de adviserend geneesheer de behandelend geneesheer om bepaalde inlichtingen verzoekt, mag bijgevolg geen verzekeringsvergoeding worden verleend.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 07

VRAAG :

In artikel 17, § 2, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is bepaald dat het honorarium voor de verstrekkingen inzake röntgendiagnose, welke zijn verricht door een geneesheer die door de Minister van Volksgezondheid is erkend als specialist voor röntgendiagnose, nooit mag worden gecumuleerd met het honorarium voor raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer.

Belet die bepaling de vergoeding van de raadpleging van de radioloog wanneer hij geen enkele technische handeling aanrekent ?

ANTWOORD

De raadpleging van de geneesheer, specialist voor röntgendiagnose, mag alleen maar worden vergoed wanneer ze geen enkel verband houdt met een handeling inzake röntgendiagnose, ongeacht of die technische handeling eraan voorafgaat, ermee samengaat of erop volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 08

VRAAG :

Onder welk codenummer moet het onderzoek van een tweede patiënt tijdens een huisbezoek dat overdag is aangevraagd maar door de geneesheer, om persoonlijke redenen, pas 's avonds of 's nachts wordt afgelegd, worden geattesteerd ?

ANTWOORD

Als het bezoek overdag is aangevraagd, doch de geneesheer het om persoonlijke redenen pas 's avonds of 's nachts aflegt, wordt die verstrekking beschouwd als een gewoon bezoek.

Indien de geneesheer ter gelegenheid van dat bezoek wordt verzocht een tweede patiënt te onderzoeken, dient tweemaal 103213 (of tweemaal 103412 naar gelang de bekwaming van de geneesheer) te worden getarifeerd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 09

VRAAG :

Bezoek door de erkende huisarts met het oog op het toezicht op de kraamvrouw en op de pasgeborene na verlossing bij de patiënt thuis.

ANTWOORD

Geen enkele bepaling van de nomenclatuur verbiedt de vergoeding van de bezoeken thuis die worden afgelegd door de erkende huisarts die de verlossing heeft verricht.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 10

VRAAG :

Mag een fysiotherapeut verstrekking nr. 109012 Advies N 2 cumuleren met technische therapeutische verstrekkingen in omstandigheden waarin, bij toepassing van artikel 23, § 3, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, de raadpleging niet mag worden gecumuleerd met therapeutische verstrekkingen ?

ANTWOORD

In artikel 23, § 3, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is bepaald dat het honorarium voor therapeutische verstrekkingen alleen maar mag worden gecumuleerd met het honorarium voor raadpleging in de spreekkamer van de geneesheer naar aanleiding van de raadpleging die heeft geleid tot het voorschrijven van een therapeutische verstrekking, naar aanleiding van de evaluatieraadpleging na afloop van een reeks van die verstrekkingen of naar aanleiding van de uitvoering van de verstrekking nr. 558773 - 558784, met uitsluiting van de verstrekkingen 558810 - 558821 en 558832 - 558843 die reeksen van verstrekkingen vormen. Als de vergoeding van een raadpleging verboden is, is ook elke andere verstrekking die een gedeelte van de raadpleging is, uitgesloten. De verstrekking 109012 mag met andere woorden niet met de technische handelingen worden gecumuleerd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 11

VRAAG :

Raadplegingen die door een geneesheer-specialist worden verricht in een bejaardentehuis.

ANTWOORD:

Er dient in herinnering te worden gebracht, eensdeels, dat de regel wil dat voor het bezoek thuis van een ander geneesheer-specialist dan de kinderarts geen tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging mag worden verleend en, anderdeels, dat, zelfs indien het verblijf in een inrichting voor kinderen, bejaarden, herstellenden of minder-validen administratief wordt beschouwd als een verblijf thuis, de voorwaarden inzake verzekeringstegemoetkoming in de kosten van bezoeken van geneesheren aan die gemeenschappelijke woonplaatsen strikt gereglemen-teerd zijn en beperkt zijn tot de tegemoetkomingen die zijn vastgesteld onder de nrs. 103316, 103331, 103353, 103515, 103530, 103552, 104112, 104134, 104156, 103913, 103935 en 103950 van de nomenclatuur.

Zeker, verstrekking nr. 103014 wijkt van dat principe af en staat de tegemoetkoming van de Z.I.V. in het honorarium voor bezoek van een geneesheer-specialist "bij de zieke thuis" toe, wanneer hij door een ander geneesheer ter consult is bijgeroepen. Maar men moet toegeven dat, indien dat bijroepen niet van uit-zonderlijke aard was, die afwijking de regel zou worden en tot gevolg zou hebben dat de draagwijdte van de dubbele beperking die is opgelegd voor de bezoeken van geneesheren bij de rechthebbenden die in gemeen-schappelijke centra verblijven, volledig wordt ont-zenuwd : de beperking betreffende het honorariumbe-drag zou alleen nog maar betrekking hebben op de algemene geneeskundigen met verworven rechten of de erkende huisartsen en voorts zou het niet vergoeden van de bezoeken van specialisten thuis, worden vervangen door een verzekeringstegemoekoming van het hoogste niveau van het honorarium voor raadpleging van de specialist.

Verstrekking nr. 103014 mag nooit worden gehonoreerd in het bijzonder geval van de gemeenschappelijke woonplaatsen, waar de geneesheren-specialisten die verstrekkingen verlenen, niet daadwerkelijk worden "bijgeroepen", maar lid zijn van de geneeskundige ploeg die het toezicht uitoefent op de patiënten die in bedoelde inrichtingen zijn onder-gebracht; de activiteit van die geneesheren-specialisten wisselt af met die van de algemeen geneeskundigen met verworven rechten of van de erkende huisarts of vult ze aan, en hun optreden is bestendig of geschiedt volgens een vooraf vastgesteld ritme : ze valt dus niet onder het begrip "bijroepen".

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 13

VRAAG

Mogen de door een orthoptist verrichte orthoptie-oefeningen door de arts-oftalmoloog die toezicht uitoefent op de behandeling, aan de verzekering worden aangerekend onder nr. 105733 Raadpleging, in zijn spreekkamer, van een arts-specialist N 8 ?

ANTWOORD

Neen, de door de orthoptist verrichte orthoptie-oefeningen mogen door de arts niet worden getarifeerd onder nr. 105733 N 8.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 14

VRAAG :

Mag een raadpleging in het ziekenhuis, die plaats heeft juist vóór een opneming in een ziekenhuis, zonder dat de patiënt die inrichting verlaat, worden geattesteerd ?

Quid wanneer de raadpleging en het toezicht op de patiënt worden verricht door twee verschillende geneesheren.

ANTWOORD:

De cumulatie van de raadpleging en het honorarium voor toezicht is niet toegestaan ingeval de patiënt wordt opgeroepen door een geneesheer van de verzorgingsinrichting, wordt gestuurd door zijn behandelend geneesheer of dringend in een verzorgingsinrichting wordt opgenomen om er te worden verpleegd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 16

VRAAG :

Mag voor de verstrekking 102933 Gespecialiseerd diagnostisch bilan voor dementie uitgevoerd door een geneesheer-specialist N 30 en 102992 voor de geaccrediteerde geneesheer-specialist de voorschrijver dezelfde zijn als de verstrekker ?

ANTWOORD

De verstrekkingen 102933 Gespecialiseerd diagnostisch bilan voor dementie uitgevoerd door een geneesheer-specialist N 30 en 102992 voor de geaccrediteerde geneesheer-specialist zijn enkel aanrekenbaar mits een gemotiveerde schriftelijke verwijzing door de behandelende huisarts of geneesheer-specialist en voor een patiënt met een vermoeden van beginnende dementie. Het is duidelijk dat de voorschrijver verschillend moet zijn van de verstrekker.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 17

VRAAG :

Kan een huisbezoek aangerekend worden voor het vaststellen van het overlijden ?

ANTWOORD

Een enkel huisbezoek kan aangerekend worden voor het opstellen van het overlijdensattest. Dit geldt ook als uit de vaststelling (en het rijksregister) blijkt dat de patiënt overleden is vóór de datum van het huisbezoek.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 02 - REGEL 18

VRAAG :

Kan de verstrekking 109012 advies aangerekend worden wanneer de arts van wacht een telefonisch advies geeft aan een patiënt en hierover een verslag opstuurt naar de huisarts ?

ANTWOORD

Het advies 109012 kan niet aangerekend worden voor telefonisch contact met een patiënt, ook niet als hierover schriftelijk verslag wordt uitgebracht bij de huisarts. Het kan uitsluitend aangerekend worden voor het opmaken van documenten die aan de patiënt worden overgemaakt [en die hij nodig heeft in het kader van de verplichte verzekering gezondheidszorgen en uitkeringen].

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 11 - REGEL 20

VRAAG :

Mag een inspuiting die wordt verricht ter hoogte van de chondrosternale junctie, worden vergoed als een intra-articulaire inspuiting?

ANTWOORD

Inspuitingen die niet in de gewrichten worden gegeven mogen niet worden geattesteerd.

Inspuitingen ter hoogte van de chondrosternale junctie, mogen niet worden gelijkgesteld met intra-articulaire inspuitingen. Ze zijn gedekt door het eventuele honorarium voor raadpleging of door het eventuele honorarium voor toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 14i - REGEL 06

VRAAG :

Wat is het honorarium voor het wegnemen van een cerumenprop ?

ANTWOORD

Het wegnemen van een cerumenprop is gedekt door het eventuele honorarium voor de raadpleging.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 22 - REGEL 08

VRAAG :

Mag verstrekking 558994 Ambulante pluridisciplinaire revalidatie voor wervelzuilaandoeningen... K 60 met een raadpleging gecumuleerd worden naar aanleiding van een controle na respectievelijk 12, 24, 36 zittingen ?

ANTWOORD

In toepassing van de bepalingen van artikel 23, § 2, 1e lid, van de nomenclatuur, is de cumul van het honorarium voor raadpleging met het honorarium voor de vertrekking 558994 Ambulante pluridisciplinaire revalidatie voor wervelzuilaandoeningen .... K 60 alleen toegestaan naar aanleiding van de raadpleging die heeft geleid tot het voorschrijven van de behandeling en voor de raadpleging naar aanleiding van de eindevaluatie.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 06

VRAAG :

Een rechthebbende is opgenomen in een neurologische kliniek (voltijdse opneming). De behandelende psychiater brengt regelmatig honoraria voor toezicht in rekening.

Voorts gaat de zieke op raadpleging bij een neuropsychiater in diens spreekkamer in de stad, om er psychotherapiezittingen te volgen. Mag deze geneesheer-specialist voor iedere zitting een raadpleging of een psychotherapeutische behandelingszitting aanrekenen ?

ANTWOORD

Het honorarium voor toezicht dat wordt vergoed voor een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende, dekt het bezoek van alle geneesheren die toezicht komen uitoefenen.

De betaling van het honorarium voor toezicht sluit elke mogelijkheid uit tot vergoeding van het honorarium voor raadpleging of bezoek, waarin is voorzien in hoofdstuk II van de nomenclatuur, ongeacht of ze plaats hebben gehad buiten of in de verplegingsinrichting.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 10

VRAAG :

Mag het honorarium voor toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende of het honorarium voor raadpleging worden aangerekend in de gevallen die zijn bedoeld in artikel 4, §§ 4, 5 en 6, van de nationale overeenkomst tussen de verzekeringsinstellingen en de verplegingsinrichtingen ?

Wat in geval van opneming in chirurgisch dagziekenhuis waarbij een verstrekking uit de lijst A van de bijlage 3, punt 6 van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen wordt verricht ?

ANTWOORD

1. In de gevallen die zijn opgesomd in artikel 4, § 4 (maxiforfait), § 5 (forfait A, B, C of D) en § 6 (nierdialyse) van de nationale overeenkomst tussen de verzekeringsinstellingen en de verplegingsinrichtingen, moeten de geneeskundige honoraria voor toezicht worden toegepast (artikel 25 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen).

Hetzelfde geldt bij opneming in chirurgisch dagziekenhuis waarbij een verstrekking uit de lijst A van de bijlage 3, punt 6 van het hogervermeld koninklijk besluit van 25 april 2002 wordt verricht.

Er mag geen honorarium voor raadpleging worden aangerekend.

2. In de gevallen, opgesomd in artikel 4, § 3 (miniforfait) en § 7 (gipskamer) van de overeenkomst met de verplegingsinrichtingen gaat het niet om ter verpleging opgenomen rechthebbenden en in dat geval is de regeling inzake het honorarium voor toezicht niet van toepassing; het honorarium voor raadpleging mag in rekening worden gebracht, eventueel binnen de perken van de bepalingen van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 16

VRAAG :

1. De modaliteiten inzake facturering van honoraria voor raadplegingen en technische handelingen in het raam van een opdracht van een mobiele urgentiegroep (MUG).

2. De modaliteiten inzake facturering van honoraria voor raadplegingen van de specialisten en voor technische handelingen in het raam van een erkende gespecialiseerde dienst voor spoedgevallen.

Het is belangrijk dat men precies weet wie wat mag factureren en vanaf welk ogenblik een patiënt die voor toezicht in een spoedgevallendienst wordt opgenomen als een ter verpleging opgenomen patiënt mag worden aangezien (na 12, 24, 25,... uur?).

3. Bestaat er een honorarium of een forfait voor toezicht in een spoedgevallendienst?

Hierna gaan enkele voorbeelden :

A) Een patiënte van 21 jaar wordt dringend opgenomen wegens acuut abdomen met pijn ter hoogte van de rechter fossa iliaca. Een specialist in spoedeisende geneeskunde onderzoekt de patiënte. Hij verricht een blaaskatheterisme met het oog op een urine-onderzoek, vraagt een klinische biologie, een acuut abdomen en een echografie van het bekken. De bijgeroepen chirurg onderzoekt eveneens de patiënte. Hij vraagt het advies van de gynaecoloog die een transvaginale echografie uitvoert. Aangezien in de urine een weinig bloed wordt aangetroffen wordt het advies gevraagd van een uroloog die een echografie van de nieren en een cystoscopie uitvoert.

Aangezien alle onderzoeken negatief zijn wordt de patiënte gedurende 24 uur onder toezicht geplaatst. De symptomen blijven, er wordt beslist de patiënte op te nemen en er wordt een exploratieve laparoscopie uitgevoerd.

B) Een patiënt collabeert in een supermarkt. Hij heeft een open schedelwonde en een polsfractuur. De MUG komt ter plaatse en de MUG-arts reanimeert de patiënt en plaatst een centrale veneuze katheter. De patiënt wordt naar de spoedgevallendienst overgebracht. De specialist in spoedeisende geneeskunde onderzoekt de patiënt, plaatst een blaaskatheter en hecht de wonde. Hij roept de chirurg die de fractuur zet en een gipsverband aanbrengt. Hij vraagt het advies van de neuroloog die de patiënt onderzoekt maar niets bijzonders vaststelt. Ondertussen is de patiënt spontaan hersteld. Hij weigert verdere controle en verlaat op eigen initiatief het ziekenhuis.

C) Een patiënt wordt buiten bewustzijn naar een privé-kliniek gebracht. De specialist in spoedeisende geneeskunde verricht een intubatie en een blaaskatheterisatie. Het elektrocardiogram verraadt een infarct van de achterwand met opstoten van ritme stoornissen. De opgeroepen internist neemt de behandeling over en laat de patiënt opnemen in de bewakingsafdeling waar een thrombolyse wordt geïnstalleerd.

D) Een patiënt komt naar de spoedgevallendienst wegens een wespensteek. Ogenschijnlijk is er geen enkel acuut symptoom van allergie. Hij wordt verzorgd en verlaat het ziekenhuis. Na dertig minuten komt hij terug met evidente symptomen van ademnood en een oedeem van Quincke. Hij wordt 24 uur opgenomen in de spoedgevallendienst en verlaat het ziekenhuis.

ANTWOORD

1. De geneesheer die met de MUG meegaat mag geen raadpleging of huisbezoek aanrekenen. De technische handelingen die in het raam van een MUG-opdracht worden verricht moeten onder de nummers voor de niet opgenomen patiënten worden geattesteerd, voor zover aan de criteria van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is voldaan.

De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen omvat onder meer de verstrekking 214233 - 214244 Installatie van en toezicht op de gecontroleerde beademing onder endotracheale intubatie of tracheotomie en op de hartfunctie met gebruik van een waaktoestel dat op zijn minst bestendig het elektrocardiogram volgt, tijdens het begeleiden van het dringend transport van een patiënt in een vermedicaliseerde ambulance... N 150. De toepassingsregels voor die verstrekking zijn vastgesteld in artikel 13 van de nomenclatuur. Die verstrekking mag niet worden gecumuleerd met de verstrekking 590472 Honorarium voor geneeskundige bijstand verleend door een arts van een erkende functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg, in het kader van een extra-murale medische interventie van een mobiele urgentiegroep, ingevolge van een oproep naar het éénvormig oproepstelsel "100" ... A 50.

De verstrekking 214233 - 214244 vereist de bekwaming van geneesheer, specialist voor inwendige geneeskunde, voor cardiologie, voor pneumologie, voor gastro-enterologie, voor reumatologie, voor pediatrie, voor anesthesiologie, voor heelkunde, voor neurochirurgie, voor orthopedie, voor plastische heelkunde, voor urologie of voor neurologie.

2. In verband met de tarifering van de verstrekkingen die in een spoedgevallendienst worden verricht, en inzonderheid wat de raadpleging betreft, kan worden herinnerd aan de interpretatieregel nr. 14 betreffende artikel 2 :

« De cumulatie van de raadpleging en het honorarium voor toezicht is niet toegestaan ingeval de patiënt wordt opgeroepen door een geneesheer van de verzorgingsinrichting, wordt gestuurd door zijn behandelend geneesheer of dringend in een verzorgingsinrichting wordt opgenomen om er te worden verpleegd. »

Voorts wordt in de Omzendbrief VI nr. 84/382 van 7 december 1984 toegelicht dat : «de situatie van de patiënt op het tijdstip dat de verstrekking daadwerkelijk wordt verleend, doorgaans bepalend is voor de keuze van het volgnummer; nochtans moet voor de verstrekkingen inzake klinische biologie, pathologische anatomie of nucleaire geneeskunde in vitro de vraag of het om een « ambulante » dan wel op een « ter verpleging opgenomen » patiënt gaat, worden beantwoord in functie van het tijdstip waarop het voorschrift wordt opgemaakt.

De hoedanigheid van « ter verpleging opgenomen patiënt » wordt geacht te bestaan vanaf het uur en de datum van opneming in het ziekenhuis zoals ze zijn vermeld op het document van kennisgeving van ziekenhuisverpleging. »

De analysen die worden voorgeschreven voor een patiënt die zich in de dienst spoedgevallen in het ziekenhuis aanmeldt, mogen worden geattesteerd onder de nummers die zijn voorbehouden voor de ambulante patiënten voor zover de resultaten vóór de opneming zijn bekend en bijgedragen hebben tot de beslissing inzake opneming.

De raadpleging die daadwerkelijk dringend wordt verricht vooraleer wordt beslist de patiënt op te nemen, mag eveneens worden geattesteerd. In die onvoorzienbare of dringende situaties, is er geen tegenstrijdigheid met de hierboven vermelde interpretatieregel nr. 14.

Het mag niet gaan om een systematische procedure die zou worden toegepast op patiënten uit wier toestand dadelijk blijkt dat zij moet worden opgenomen.

Voorts, ingeval een patiënt zich in het ziekenhuis aanbiedt om er te worden opgenomen en bij hem enkele onderzoeken worden uitgevoerd om vervolgens naar een andere inrichting te worden overgebracht, moeten de in het eerste ziekenhuis verrichte analyses worden getarifeerd onder de codenummers die zijn vastgsteld voor de ter verpleging opgenomen patiënten.

- De verstrekkingen moeten worden geattesteerd op naam van de zorgverlener die ze heeft verricht, voor zover hij de door de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vereiste bekwaming bezit.

De verstrekkingen die worden verricht door een algemeen geneeskundige, houder van een brevet acute geneeskunde moeten, onder de codenummers die toegankelijk zijn voor de algemeen geneeskundige, op naam van die geneesheer worden geattesteerd.

Waar het gaat om de verstrekkingen die door een geneesheer, kandidaat-specialist, worden verricht, moet worden verwezen naar de bepalingen van de artikelen 1, § 4ter, en 10, § 2, van de nomenclatuur.

De verstrekkingen die door een geneesheer, kandidaat-specialist, worden verricht, moeten, op grond van de in artikel 1, § 4ter, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vastgestelde voorwaarden inzake toezicht op de stage, tegen 100 % (door de stagemeester) en tegen 75 % (door de kandidaat-specialist) worden geattesteerd.

Het moet altijd gaan om verstrekkingen die worden verricht in het raam van het door de bevoegde erkenningscommissie goedgekeurde stageplan.

- Een patiënt die met het oog op een toezicht in een bed van de spoedgevallendienst wordt opgenomen wordt beschouwd in een ziekenhuis te zijn opgenomen zodra de geneesheer het nodig acht hem in het ziekenhuis onder toezicht te houden, voor zover het verblijf ten minste één nacht behelst en aan de medische criteria voor de vergoeding van een verpleegdag is voldaan (cf. artikel 9, § 1, van het koninklijk besluit van 24 december 1963 houdende verordening op de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen).

3. De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen omvat geen specifiek forfait voor toezicht voor de patiënten die in een spoedgevallendienst worden onderzocht en behandeld.

Voor de raadplegingen en de dringende technische verstrekkingen moet worden gesteund op de artikelen 2, A en F, en 26 van de nomenclatuur.

Hierna volgen de antwoorden betreffende de concrete voorbeelden :

A. Als het niet onmiddellijk duidelijk is dat de patiënte moet worden opgenomen, moet worden beschouwd dat ze ter verpleging is opgenomen zodra de geneesheer heeft beslist haar gedurende 24 uur onder toezicht te plaatsen.

De technische handelingen die aan die beslissing voorafgaan moeten worden geattesteerd onder de codenummers waarin is voorzien voor de niet ter verpleging opgenomen patiënten.

De specialist in spoedeisende geneeskunde mag een raadpleging attesteren als de opneming van de patiënte niet direct kon worden voorzien.

De drie geneesheren, specialisten voor uitwendige pathologie mogen voor het onderzoek van de patiënte één enkele raadpleging attesteren voor zover bij die verschillende onderzoeken niet is gebleken dat de opneming van de patiënte onvermijdelijk was en voor zover de specialist in spoedeisende geneeskunde zelf geen erkenning heeft in een heelkundige discipline.

B. Al de voor die patiënt verrichte verstrekkingen moeten worden geattesteerd onder de codenummers waarin is voorzien voor de niet opgenomen patiënten.

C. Zodra de patiënt in het ziekenhuis aankomt moet hij als een opgenomen patiënt worden beschouwd.

D. Als de patiënt de eerste keer in de spoedgevallendienst komt moet hij als een ambulante patiënt worden aangezien.

Zodra hij naar de spoedgevallendienst terugkeert moet hij als een opgenomen patiënt worden beschouwd.

Raadpleging in de spreekkamer door een arts-specialist in de heelkunde, inclusief een eventueel schriftelijk verslag aan de behandelende arts

Raadpleging in de spreekkamer door een geneesheer-specialist in de heelkunde, in de otorhinolaryngologie of in de fysische geneeskunde en de revalidatie, inclusief een eventueel schriftelijk verslag aan de behandelende arts