106956 - Séance d'un traitement à distance d'une durée de 45 minutes minimum en vue d'assurer le suivi d'enfants, d'adolescents ou de jeunes adultes de moins de 23 ans présentant des troubles neurodéveloppementaux (trouble du spectre de l'autisme, trouble déficitaire de l'attention ou hyperactivité) ou déficience intellectuelle associés à des troubles graves du comportement, avec la participation d'un ou plusieurs adultes qui assure(nt) l'éducation et l'encadrement quotidien, et avec la transmission d'un rapport médical au médecin traitant

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 37

§ 1. Définitions

a) Soins à distance : prestations couvertes par les notions de consultation à distance, soins psychiatriques à distance, télé-expertise, télésurveillance et télétraitement, qui se déroulent sans présence physique du patient et du dispensateur de soins, et au moyen de technologies de l’information et de la communication.

b) Consultation vidéo : consultation à distance effectuée par un dispensateur de soins à un patient au moyen de technologies de l’information et de la communication par liaison vidéo.

c) Consultation téléphonique : consultation à distance effectuée par un dispensateur de soins à un patient au moyen de technologies de l’information et de la communication par liaison téléphonique.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 37

Les prestations 106831, 106853, 106875, 106890, 106912 et 106934 peuvent uniquement être attestées par les médecins spécialistes en psychiatrie et les médecins spécialistes en neuropsychiatrie. La prestation 106956 peut uniquement être attestée par les médecins spécialistes en neurologie ou en pédiatrie porteurs du titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 37

La durée journalière maximale attestée pour l'ensemble des prestations 106831, 106853, 106875, 106890, 106912, 106934 et 106956 est fixée à 8 heures par médecin spécialiste.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 37

Les prestations 106831, 106853, 106890, 106912, 106934 et 106956 impliquent une communication vidéo synchrone entre les participants.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 37

La prestation 106956 ne peut pas être cumulée avec les prestations reprises à l'article 2 de la nomenclature effectuées le même jour par le même ou un autre médecin spécialiste en neurologie ou en pédiatrie porteur du titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique pour le même patient.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 37

§ 3. Pour pouvoir être attestées, les prestations visées au § 2, A. et § 2,B. doivent satisfaire aux conditions suivantes :

a) Pour les consultations vidéo et les soins psychiatriques à distance, à l'exception de la prestation 106875, doivent être respectées les conditions suivantes :

- La communication se passe via un outil permettant un cryptage « de bout en bout » ;

- la communication n’est pas enregistrée sur la plateforme utilisée ;

- si l’outil comprend d’autres fonctions, outre la possibilité de communication vidéo ou audio, y compris l’échange de documents, celles-ci sont proposées de telle sorte que les utilisateurs sont en mesure de respecter les dispositions légales applicables

b) Une consultation à distance ou séance d'un traitement à distance peut uniquement avoir lieu à la demande du bénéficiaire et après l’accord du médecin. Le médecin ou son/sa collaborateur/collaboratrice note le moment de la demande dans le dossier du patient et le garde à disposition des organes de contrôle

c) La consultation à distance ou le soin psychiatrique à distance se déroule de manière synchrone au moyen d’un contact téléphonique ou d’une liaison vidéo entre le médecin et le patient.

d) Le médecin a accès au dossier du patient pendant la consultation à distance.

e) Les prestations pour les consultations à distance, visées au § 2, A., exigent que le médecin a une relation de traitement existante avec le patient. Une relation de traitement entre le médecin et le patient existe dans les cas suivants :

- avec le médecin généraliste qui gère le DMG ;

- avec le médecin généraliste qui fait partie d’un groupement enregistré de médecins généralistes dont un membre gère le DMG ;

- le médecin et le patient ont eu au moins une consultation physique dans l’année civile en cours ou dans au moins une des deux années civiles précédant la consultation à distance.

Par dérogation au premier alinéa, une consultation par téléphone ou par vidéo peut être facturée si le patient a été référé par un médecin à un médecin spécialiste ou si la consultation a eu lieu pendant le service de garde organisé pour les médecins généralistes.

Dans cette situation dérogatoire, le médecin qui facture note les circonstances qui justifient la facturation dans le dossier du patient.

f) Les prestations pour les séances d'un traitement à distance, visées au § 2, B., exigent que le médecin spécialiste a une relation de traitement existante avec le patient.

Une relation de traitement entre le médecin spécialiste et le patient existe si le médecin spécialiste et le patient ont eu au moins une consultation physique ou psychothérapie physique dans l'année civile en cours ou dans au moins une des deux années civiles précédant la séance d'un traitement à distance.

Par dérogation au premier alinéa, une séance d'un traitement peut être attestée si le patient a été référé par un médecin à un médecin spécialiste en psychiatrie ou en neuropsychiatrie ou un médecin spécialiste en neurologie ou en pédiatrie porteur du titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique.

Dans cette situation dérogatoire, le médecin qui atteste note les circonstances qui justifient la facturation dans le dossier du patient.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Séance d'un traitement à distance d'une durée de 45 minutes minimum en vue d'assurer le suivi d'enfants, d'adolescents ou de jeunes adultes de moins de 23 ans présentant des troubles neurodéveloppementaux (trouble du spectre de l'autisme, trouble déficitaire de l'attention ou hyperactivité) ou déficience intellectuelle associés à des troubles graves du comportement, avec la participation d'un ou plusieurs adultes qui assure(nt) l'éducation et l'encadrement quotidien, et avec la transmission d'un rapport médical au médecin traitant