107236 - Expertise à distance par un médecin spécialiste en dermatologie et vénéréologie, à la demande d'un médecin généraliste

De klinische vraag over een dermatologisch probleem is vergezeld van voldoende klinische informatie met als doel het bekomen van een eventuele diagnose en/of een therapeutisch voorstel.

Aan de klinische vraag worden toegevoegd:

- de identificatie van de patiënt door zijn identificatienummer van de sociale zekerheid (INSZ), zijn naam, geslacht, geboortedatum, adresgegevens, telefoonnummers en e-mailadressen;

- de medische voorgeschiedenis van de patïent;

- de actuele medicatielijst;

- relevante werk- en leefomstandigheden;

- kwalitatief beeldmateriaal van het huidletsel of de huidletsels;

- administratieve gegevens die nodig zijn voor facturatie.

De vraag en de expertise op afstand verlopen asynchroon via een beveiligd communicatiekanaal. De communicatiemethode moet voorzien in een track-and-trace functie, dit wil zeggen een functie die toelaat om de actuele status van de expertise op afstand te kennen, een bericht te traceren en na te gaan of de opdracht werd aanvaard door de arts-specialist.

Indien aanvullende informatie of toelichting vereist is voor het beantwoorden van de klinische vraag, kan de informatie-uitwisseling tussen de huisarts en de arts-specialist in de dermatologie en venerologie zowel asynchroon als synchroon verlopen.

De klinische vraag wordt geadresseerd aan een arts-specialist in de dermatologie en venerologie.

De verstrekking 107236 mag slechts worden aangerekend, indien de arts-specialist in de dermatologie en venerologie die de expertise op afstand heeft uitgevoerd zo nodig kan instaan voor verdere opvolging door een raadpleging in zijn spreekkamer.

De verstrekking 107236 mag slechts worden aangerekend, indien het antwoord werd verstuurd ten laatste op de 3de werkdag die volgt na het ontvangen van de expertisevraag.

De verstrekking 107236 mag slechts eenmaal op dezelfde dag en maximum tweemaal per kalenderjaar worden aangerekend per rechthebbende.

De verstrekking 107236 mag op dezelfde dag niet gecumuleerd worden met verstrekkingen uit artikel 2 van de nomenclatuur of met de verstrekkingen voor raadplegingen op afstand uit artikel 37 van de nomenclatuur voor een rechthebbende door een arts-specialist in de dermatologie en venerologie.".

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

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