150975 - Programmateur patient pour pompe implantable

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

Prestations liées

150710 150721

150732 150743

150754 150765

150776 150780

150791 150802

150813 150824

150953 150964

150975 150986

150990 151001

Afin de bénéficier d'une intervention de l'assurance obligatoire pour les prestations relatives aux pompes implantables en cas de spasticité et/ou dystonie, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l'établissement hospitalier

Les prestations 150710-150721, 150776-150780, 150732-150743, 150791-150802, 150754-150765, 150813-150824, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire que si elles sont effectuées dan

L'établissement hospitalier doit garantir une permanence en neurochirurgie 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 permettant au bénéficiaire de s'y adresser à tout moment en cas de problèmes éventuels avec la pompe.

2. Critères concernant le bénéficiaire

Les prestations 150710-150721, 150776-150780, 150732-150743, 150791-150802, 150754-150765, 150813-150824, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond au

Le bénéficiaire souffre d'une forme importante de spasticité et/ou dystonie généralisée sévère et rebelle et il a subi une période d'essai d'au moins cinq jours avec résultat positif.

L'implantation d'une pompe pour l'administration d'un agent antispasmodique à action centrale constitue la seule alternative thérapeutique.

3. Critères concernant le dispositif

Pas d'application.

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation

4.1.1 Les prestations 150710-150721, 150776-150780, 150953-150964 et 150975-150986 ne peuvent faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire qu'après accord du médecin-conseil, après implantation, sur base d'un rapport médical circonstancié é

4.1.2 Pour la prestation 150990-151001 :

Le cathéter utilisé pour la stimulation d'essai dans le cadre des indications décrites au point 2 ne peut faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire que si :

- les résultats de l'essai effectué durant au moins cinq jours se sont révélés négatifs

et

- tous les autres critères de remboursement repris aux points 1 et 2 susvisés sont réalisés.

4.2. Remplacement

Pas d'obligation administrative.

4.3 Remplacement anticipé

Pas d'obligation administrative.

4.4 Dérogation à la procédure

Pas d'application.

5. Règles d'attestation

5.1. Règles de cumul et de non-cumul

Une intervention de l'assurance obligatoire pour la prestation 150732-150743 ou 150791-150802 ne peut être accordée qu'après un délai de trois ans à compter à partir de la date de l'implantation relative à la prestation 150710-150721 ou 150776-150780 ou 1

Une intervention de l'assurance obligatoire pour la prestation 150710-150721 ou 150732-150743 exclut, pendant une période de trois ans prenant cours à partir de la date d'implantation, une intervention de l'assurance obligatoire pour la prestation 150776-

5.2. Autres règles

Pas d'application.

5.3. Dérogation aux règles d'attestation

Pas d'application.

6. Résultats et statistiques

Pas d'application.

7. Traitement des données

Les données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement B- § 01 sont celles mentionnées au point 4.1. et conformément aux données reprises à l'article 35septies/9 de la loi.

Le traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux finalités précisées à l'article 35septies/8, alinéa1, 1° de la loi.

Le traitement des données est effectué comme mentionné à l'art. 35 septies/10, 1° et 2° de la loi.

Seules les personnes telles que mentionnées à l'article 35 septies/11, 2° et 4° de la loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.

Le délai de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er de la loi est fixé à 10 ans.

8. Divers

Pas d'application.

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

Prestation(s) liée(s) :

150835 - 150846

150850 - 150861

150872 - 150883

150894 - 150905

150916 - 150920

150931 - 150942

150953 - 150964

150975 - 150986

150990 - 151001

151012 - 151023

151034 - 151045

151056 - 151060

151071 - 151082

151093 - 151104

151115 - 151126

151130 - 151141

151152 - 151163

151174 - 151185

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux pompes en cas de douleurs neurogènes, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Les prestations 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants :

L’intervention chirurgicale mentionnée en 2.2.1. et 2.2.2. doit se faire dans un établissement hospitalier disposant d’un service neurochirurgical qui opère effectivement sous la direction d’un médecin spécialiste en neurochirurgie et qui assure un service de garde permanent permettant au bénéficiaire de s’y adresser à tout moment en cas de problèmes éventuels de la pompe.

L’équipe pluridisciplinaire responsable de l’implantation et du traitement est composée :

- pour l’implantation mentionnée en 2.2.1. d’un neurochirurgien, d’un neurologue ou d’un anesthésiste et d’un neuropsychiatre ou d’un psychiatre;

- pour l’implantation mentionnée en 2.2.2., d’un neurochirurgien, d’un interniste et d’un neuropsychiatre ou d’un psychiatre

2. Critères concernant le bénéficiaire

Les prestations 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants :

2.1. L’état général du bénéficiaire doit permettre l’implantation de la pompe ainsi que l’utilisation durable et optimale du dispositif.

2.2. Indications

2.2.1. L’implantation des dispositifs prévus sous les prestations, 150835-150846, 150894-150905, 150850-150861, 150872-150883, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 doit être pratiquée pour le traitement, par administration intrathécale de morphine ou d’un agent morphinomimétique, du syndrome de douleurs neurogènes de longue durée, d’origine centrale ou médullaire ou radiculaire ou secondaire à une lésion traumatique d’un nerf périphérique, réfractaires au traitement chirurgical et/ou pharmacothérapeutique.

2.2.2. L’implantation des dispositifs prévus sous les prestations 150835-150846, 150894-150905, 150850-150861, 150872-150883, 150916-150920, 150931-150942, 150953-150964, 150975-150986 et 150990-151001 doit être pratiquée pour le traitement de la douleur consécutive à une pancréatite chronique pour laquelle le traitement pharmacologique courant n’a pas donné de résultat favorable ou a entraîné des effets secondaires sérieux.

3. Critères concernant le dispositif

Pas d’application.

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation

4.1.1. Pour les prestations 150835-150846, 150894-150905, 150953-150964, 150975-150986 dans les indications reprises sous 2.2.1. et 2.2.2 :

La demande d’intervention de l’assurance obligatoire est transmise par le médecin spécialiste implanteur au médecin-conseil, sur la base du formulaire B-Form-I-01 (Partie 1), ainsi que d’un rapport médical circonstancié établi et signé par tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire responsable de l’implantation et du traitement.

Le rapport doit comporter les éléments suivants :

a)

l’anamnèse avec mention des traitements déjà appliqués qui sont restés sans résultats.

b)

- un diagnostic, la nature des lésions et leur caractère irréversible pour l’implantation mentionnée en 2.2.1.;

ou

- le diagnostic stipulant qu’il s’agit bien de douleurs consécutives à une pancréatite chronique pour l’implantation mentionnée en 2.2.2.

c)

- l’indication et l’évaluation multidisciplinaire avec un bilan psychologique et/ou psychiatrique, effectué avant la thérapie d’essai pour l’implantation mentionnée en 2.2.1. et 2.2.2.

d)

- les résultats d’une thérapie d’essai (pour l’implantation mentionnée en 2.2.1. et 2.2.2., il s’agit d’administration intrathécale de morphine ou d’un agent morphinomimétique) réalisée pendant une période de vingt-huit jours, dont quatorze jours au moins se passent extra-muros, au domicile du bénéficiaire.

- l’évaluation de cette thérapie d’essai doit être faite selon des critères standardisés et est jugée en fonction des éléments suivants :

a) douleur;

b) médication;

c) activités de la vie journalière;

d) qualité de vie.

L’évaluation doit être effectuée deux fois en indiquant les dates, une première fois avant la thérapie d’essai et une seconde fois après les vingt-huit jours de la thérapie d’essai.

La thérapie d’essai peut être considérée comme positive lorsque les conditions suivantes sont remplies simultanément :

- diminution d’au moins 50 % de la douleur;

et

- réduction manifeste de la médication (réduction des doses, retour à une médication de type analgésiques mineurs ou suppression de la médication);

et

- amélioration significative dans les scores "activités de la vie journalière" et "qualité de vie".

4.1.2. Pour la prestation 150990-151001 dans l’indication 2.2.1. :

Le cathéter utilisé pour la stimulation d’essai peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire après notification par le médecin spécialiste au médecin-conseil pour autant que les résultats de la stimulation d’essai effectuée durant au moins vingt-huit jours se soient révélés négatifs et que tous les autres critères de remboursement repris aux points 1. et 2. susvisés soient réalisés.

4.2. Remplacement

Pour les prestations 150850-150861, 150916-150920, 150953-150964 :

Les prestations ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’après notification du remplacement au médecin-conseil, sur la base du formulaire B-Form-I-01 (Partie 2), pour autant que la première implantation ait fait l’objet d’un accord du médecin-conseil. En cas de remplacement d’une pompe n’ayant pas fait l’objet d’un remboursement de l’assurance obligatoire, la procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.

4.3. Remplacement prématuré

Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150872-150883 ou 150931-150942 pour un remplacement prématuré, c’est-à-dire avant le délai de trois ans repris au point 5.1., peut être accordée par le médecin conseil sur base d’un rapport médical circonstancié justifiant le remplacement prématuré de la pompe.

Une intervention de l’assurance obligatoire (prestations 150872-150883 ou 150931-150942), dans le délai de trois ans, pour le remplacement prématuré d’une pompe programmable (150835-150846 ou 150850-150861) par une pompe à débit constant (150894-150905 ou 150916-150920), et inversement, peut être accordée par le médecin-conseil sur base d’un rapport médical circonstancié justifiant le remplacement prématuré.

4.4. Dérogation à la procédure

Pas d’application

5. Règles d’attestation

5.1. Règles de cumul et de non-cumul

Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 exclut, pendant une période de six mois prenant cours à la date d’implantation, une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920 ou 150931-150942 et inversement.

Pour les patients cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle ne s’applique pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du dispositif préalablement implanté et visé par ces prestations.

Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150850-150861 ou 150916-150920 ne peut être accordée qu’après un délai de trois ans à compter à partir de la date de l’implantation de la prestation 150835-150846 ou 150894-150905 ou 150850-150861 ou 150872-150883 ou 150916-150920 ou 150931-150942.

Une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861 ou 150872-150883 exclut, pendant une période de trois ans, une intervention de l´assurance obligatoire pour la prestation 150894-150905, 150916-150920 ou 150931-150942, et inversement.

Une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 174532-174543 exclut, pendant une période d’un an prenant cours à la date d’implantation, une intervention de l’assurance obligatoire pour la prestation 150835-150846, 150850-150861, 150872-150883, 150894-150905, 150916-150920, 150931-150942, 151012-151023, 151034-151045, 151056-151060, 151071-151082, 151093-151104, 151115-151126, 151130-151141, 151152-151163 ou 151174-151185 et inversement. Pour les bénéficiaires cumulant un neurostimulateur et une pompe, cette règle ne s’applique pas pour le remplacement, endéans la période de 6 mois, du dispositif préalablement implanté et visé par ces prestations.

5.2 Autres règles

Pas d’application.

5.3. Dérogation aux règles d’attestation

Pas d’application.

6. Résultats et statistiques

Pas d’application.

7. Divers

Pas d’application.

REGLE INTERPRETATIVE IMPLANTS - REGLE 49

QUESTION

”Comment doit être effectuée la stimulation d’essai prévue dans la condition de remboursement B-§ 01 ?”

REPONSE

“La manière dont la stimulation d’essai doit être effectuée n’est pas spécifiée dans la condition de remboursement B-§ 01. La durée de la stimulation d’essai est bien définie comme étant d’au moins 5 jours. Les

Si la stimulation d’essai est réalisée à l’aide d’une pompe implantée et que les critères mentionnés au point 4.1.2 sont remplis, la prestation 150990-151001 peut être attestée. Les prestations 150710-150721, 150776-150780, 150953-150964 et 150975-150986 ne peuvent pas être attestées en cas de stimulation d’essai négative, quelle que soit la manière d’exécution de la stimulation d’essai.

Patiëntenprogrammeerapparaat voor implanteerbare pomp