153720 - Embase en matière synthétique pour l'humidificateur trachéal avec boîtier métallique prévu dans la prestation 153731-153742 ou 153753-153764

La prestation 153716-153720 ne peut être attestée que deux fois par année calendrier

La prestation 153974 ne peut être cumulée avec les prestations 153650-153661, 153672-153683, 153694-153705, 153716-153720, 153731-153742, 153753-153764.

Prestation(s) liée(s) :

153613 - 153624

153635 - 153646

153650 - 153661

153672 - 153683

153694 - 153705

153716 - 153720

153731 - 153742

153753 - 153764

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux prothèses de la parole, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Pas d’application.

2. Critères concernant le bénéficiaire

La prestation 180530 – 180541 ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:

Au moins 3 prothèses de la parole prévues sous la prestation 153635 – 153646 sont placées chez le bénéficiaire endéans un délai de maximum 5 mois préalablement à la prestation 180530 – 180541 et ce, en raison de:

a) une candidose excessive

et/ou

b) une formation du tissu de granulation au niveau du shunt trachéo-oesophagien

et/ou

c) une ouverture involontaire de la valve suite à une pression négative dans l’oesophage et/ou le thorax pendant la déglutition ou la respiration.

3. Critères concernant le dispositif

La prestation 180530 – 180541 ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le dispositif répond aux critères suivants:

3.1. Définition

Pas d’application

3.2. Critères

Posséder au moins une preuve clinique de l’efficacité de la prothèse de la parole concernée à prévenir des remplacements fréquents à cause de fuites péri-prothétiques et/ou intra-prothétiques.

Cette preuve clinique doit comporter au moins une étude clinique rétrospective ou prospective (pas de case report) publiée dans un journal peer-reviewed. Dans ces études, les éléments suivants sont au minimum décrits :

a) le groupe cible tel que décrit au point 2

b) preuve qu’il y a une augmentation de la durée de vie in situ d’au moins 3 fois par rapport à la prothèse de la parole prévue sous la prestation 153635 – 153646 ou que la durée de vie médiane in situ est d’au moins 8 mois.

3.3. Conditions de garantie

La prestation 180530 – 180541 ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le dispositif répond aux conditions de garantie suivantes :

Un an de garantie totale à 100% quelle que soit la raison du remplacement.

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation/Première utilisation

Les prestations 153613-153624, 153635-153646, 153650-153661, 153672-153683, 153731-153742, 153753-153764, 153694-153705, 153716-153720 et 180530-180541 doivent être prescrites par un médecin spécialiste en chirurgie, stomatologie ou oto-rhino-laryngologie.

4.2. Remplacement

En cas de remplacement, la procédure décrite au point 4.1. doit être appliquée.

Les dispositions en matière de garantie doivent également être respectées.

Pour les bénéficiaires qui ont déjà été implantés sans intervention de l'assurance obligatoire et qui répondaient, avant implantation, à tous les critères visés au point 2, un remboursement de l'assurance obligatoire pour le remplacement peut être accordé suivant la procédure décrite au point 4.1.

4.3. Remplacement anticipé

Pas d'application.

4.4. Dérogation à la procédure

Pour les prestations 153613-153624, 153635-153646, 153650-153661, 153672-153683, 153731-153742, 153753-153764, 153694-153705 et 153716-153720 qui dérogent au quota fixé au point 5.2., le médecin-conseil peut accorder une intervention de l'assurance obligatoire sur base d'un rapport médical circonstancié, rédigé par un médecin spécialiste appartenant aux catégories citées au point 4.1.

Le rapport médical circonstancié doit décrire et démontrer pourquoi 5 prothèses de la parole sur une période de 12 mois ne suffisent pas et pourquoi il est donc nécessaire d'avoir une ou plusieurs prothèses supplémentaires.

4.5. Suivi du traitement après implantation

Pas d'obligation administrative.

5. Règles d’attestation

5.1. Règles de cumul et de non-cumul

Les prestations 153613-153624, 153635-153646 et 180530 – 180541 ne sont pas cumulables entre elles.

Les prestations 153731-153742 et 153753-153764 ne sont pas cumulables entre elles.

5.2. Autres règles

Les prestations 153613-153624 et 153635-153646 peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire au maximum cinq fois sur une période de 12 mois.

La prestation 180530 – 180541 ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’une seule fois sur une période de 12 mois.

La prestation 153650-153661 ne peut être attestée que cinq fois sur une période de 12 mois.

Sur une période de cinq ans, les prestations 153731-153742 et 153753-153764 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu'une seule fois.

La dotation pour la prestation 153672-153683 est de nonante filtres et ne peut être attestée que cinq fois sur une période de 12 mois.

La dotation pour la prestation 153694-153705 est d’un conditionnement comprenant trois filtres et cent adhésifs et ne peut être attestée que cinq fois sur une période de 12 mois.

La prestation 153716-153720 ne peut être attestée que deux fois sur une période de 12 mois.

5.3. Dérogation aux règles d’attestation

Pas d’application.

6. Résultats et statistiques

Pas d’application.

7. Traitement des données

Les données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement C- § 04 sont celles déterminées au point 4.4. et conformément aux données reprises à l'article 35septies/9 de la loi.

Le traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux finalités précisées à l'article 35septies/8, alinéa 1er, 1° de la loi.

Le traitement des données est effectué tel que mentionné à l'art. 35septies/10, 1° et 2° de la loi.

Seules les personnes telles que mentionnées à l'article 35septies/11, 2° et 4° de la loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées.

Le délai de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er de la loi est fixé à 10 ans.

8. Divers

Basisstuk in kunststof voor tracheale humidificator met metalen behuizing voorzien in de verstrekking 153731-153742 of 153753-153764