171275 - Neurostimulateur non-rechargeable de remplacement implanté en cas d'ischémie critique chronique non opérable des membres inférieurs, pour stimulation unilatérale (un canal), le programmateur patient inclus, en cas de remplacement anticipé

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

Prestation(s) liée(s) :

171216 - 171220

171231 - 171242

171253 - 171264

171275 - 171286

171290 - 171301

171312 - 171323

171916 - 171920

171931 - 171942

171953 - 171964

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives aux neurostimulateurs en cas d'ischémie critique chronique non opérable des membres inférieurs, il doit être satisfait aux conditions suivantes:

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Les prestations 171216-171220, 171231-171242, 171253-171264, 171275-171286, 171290-171301, 171312-171323, 171334-171345, 171356-171360, 171371-171382, 171393-171404, 171415-171426, 171430-171441 ,171452-171463 et 171474-171485 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants:

- L’établissement hospitalier doit disposer d’une équipe qui dispose au moins de deux chirurgiens équivalent temps plein dont l'un dispose d'une expertise théorique et clinique en pathologie vasculaire et d'une expérience dans le traitement concerné d’ischémie critique des membres inférieurs et au moins un interniste équivalent temps plein.

ET

- L’établissement hospitalier doit disposer d’un service de "chirurgie vasculaire", accessible 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

ET

- L’établissement hospitalier doit disposer d’une expérience quotidienne des lésions vasculaires obstructives.

ET

- L’établissement hospitalier doit disposer d'un laboratoire vasculaire non invasif dans lequel un doppler, un échodoppler et une mesure transcutanée de la diffusion d’oxygène peuvent être effectués.

2. Critères concernant le bénéficiaire

Les prestations 171216-171220, 171231-171242, 171253-171264, 171275-171286, 171290-171301, 171312-171323, 171334-171345, 171356-171360, 171371-171382, 171393-171404, 171415-171426, 171430-171441 ,171452-171463 et 171474-171485 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le bénéficiaire répond aux critères suivants:

2.1. Critères d’inclusion

Le bénéficiaire souffre d’ischémie critique chronique non opérable des membres inférieurs et satisfait à tous les critères d’inclusion:

1) Ischémie critique des membres inférieurs avec douleur au repos depuis au moins 1 mois, avec ou sans gangrène limitée (max. 2 orteils ou nécrose superficielle du talon), avec ou sans ulcère artériel (inférieur à 3 cm et superficiel), sans infection active au niveau des lésions trophiques;

La gravité des affections vasculaires ischémiques doit être démontrée par des données cliniques, par le résultat d'une courbe de doppler à hauteur de la cheville, par des images d'artériographie et par une évaluation de la microcirculation.

L'évaluation de la microcirculation est effectuée au moyen des résultats d'une diffusion d'oxygène transcutanée chez le patient en position couchée et en position jambes pendantes;

ET

2) Résultats positifs obtenus pendant la période de test qui doit obligatoirement être exécutée:

Une thérapie d'essai de quinze jours minimum avec électrode implantée par voie percutanée ou extension chirurgicale doit être réalisée après accord du Collège des médecins directeurs dans un des cas suivants:

- la valeur Tc-PO2 au niveau du pied en position couchée se situe entre 10 mm Hg et 30 mm Hg ou est égale à 10 mm Hg;

- la valeur Tc-PO2 au niveau du pied en position couchée est inférieure à 10 mm Hg, mais remonte à 20 mmHg ou plus avec le pied en position pendante.

Les résultats de la thérapie d'essai sont considérés comme positifs si la douleur est diminuée d’au moins de 50% et si on peut réduire la prise d'antalgiques grâce à la neurostimulation d’essai avec une amélioration manifeste de la qualité de vie;

ET

3) Une revascularisation durable est hautement improbable;

ET

4) Pression de perfusion distale inférieure à 50 mmHg, avec un index de pression cheville / bras inférieur à 35 % ou en cas de calcinose diabétique de la média, absence de pulsations périphériques;

ET

5) L'espérance de vie est de cinq ans ou plus;

ET

6) L’état général du bénéficiaire doit permettre l’implantation du neurostimulateur ainsi que l’utilisation durable et optimale du dispositif.

2.2. Critères d’exclusion

- Toute contre-indication chirurgicale d’une telle intervention

OU

- les contre-indications dans le cadre d’une intervention sous anesthésie

OU

- d’autres facteurs à risque pour une intervention chirurgicale (affection cardiovasculaire grave, coagulopathie, ...)

3. Critères concernant le dispositif

Les prestations 171216-171220, 171231-171242, 171253-171264, 171275-171286, 171290-171301 et 171312-171323 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si le dispositif répond aux critères suivants :

3.1. Définition

Pas d’application

3.2. Critères

Pas d’application

3.3. Condition de garantie

Afin de pouvoir être repris sur la liste nominative pour les prestations 171216-171220, 171231-171242, 171253-171264, 171275-171286, 171290-171301 et 171312-171323, les garanties suivantes doivent être données:

Défaut du dispositif:

Une garantie (warranty) en cas de défaut du dispositif doit être donnée pour une période de quinze mois.

Durée de vie:

Une garantie de quinze mois au prorata doit être donnée pour les neurostimulateurs unilatéraux en cas d’end-of-life et une garantie de vingt-quatre mois au prorata doit être donnée pour les neurostimulateurs bilatéraux en cas d’end-of-life.

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation

Les prestations 171216-171220, 171231-171242, 171334-171345, 171371-171382, 171393-171404 et 171415-171426 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu'après accord, préalable à l’implantation, du Collège des médecins-directeurs

La demande d’intervention de l’assurance obligatoire pour la stimulation d’essai liée aux prestations 171216-171220 et 171231-171242 doit être envoyée préalablement à l’intervention par le médecin spécialiste implanteur au Collège des médecins-directeurs , via le formulaire G-Form-I-04 signé par tous les membres de l'équipe pluridisciplinaire.

La demande est soumise à la «Commission Peer review Neurostimulation» instaurée par le Collège des médecins-directeurs. Le Collège transmet la demande à cette Commission endéans les trente jours après réception. La Commission Peer Review est composée d’au moins trois membres désignés par l’Association belge de Chirurgie vasculaire. Dans cette commission, au moins un membre de chaque groupe linguistique a un siège. Les membres du Collège des médecins-directeurs et le Conseil Technique des Implants peuvent assister à la réunion de cette Commission Peer Review. Cette Commission Peer Review est convoquée par le Service en assemblée.

La «Commission Peer Review Neurostimulation» a toujours la possibilité d’inviter le médecin-spécialiste implanteur pour venir présenter personnellement ses dossiers.

Ensuite, la demande de remboursement est de nouveau soumise avec avis motivé de la «Commission Peer Review Neurostimulation» au Collège des médecins-directeurs qui prend la décision finale de remboursement par l’assurance obligatoire ou de refus de la stimulation d’essai

Endéans les trente jours qui suivent la réception au Collège de cet avis, la décision du Collège des médecins-directeurs doit être communiquée simultanément et immédiatement au médecin conseil, au médecin spécialiste implanteur et au pharmacien hospitalier

En cas d’un avis positif pour une stimulation d’essai le médecin-spécialiste implanteur doit ensuite transmettre le résultat obtenu lors d’une stimulation d’essai au Collège des médecins-directeurs qui le renvoie endéans les trente jours après réception pour avis à la Commission peer review. Sur base de l’avis de la Commission peer review le Collège prend une décision de remboursement du neurostimulateur définitif endéans les trente jours qui suivent la réception au Collège de l’avis de la Commission Peer Review. La décision doit être communiquée simultanément et immédiatement au médecin-conseil, au médecin spécialiste implanteur et au pharmacien hospitalier

Les documents (y compris les follow-up) desquels il ressort qu’il est satisfait aux conditions susmentionnées pour l’implantation, doivent toujours être présents dans le dossier médical du bénéficiaire.

4.2. Remplacement

La demande d’intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations 171253-171264, 171290-171301, 171356-171360, 171371-171382, 171393-171404 et 171415-171426 doit être envoyée au collège de médecins-directeurs avant l’implantation par le médecin-spécialiste implanteur, via le formulaire G-Form-I-05 signé par tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire. La raison du remplacement doit obligatoirement être indiquée.

La demande d’intervention doit être soumise à la « Commission Peer Review Neurostimulation » instaurée par le Collège des médecins-directeurs, et fonctionnant comme décrite sous 4.1.

La procédure à suivre est identique à celle d’une première implantation, sans qu’une nouvelle stimulation d’essai soit effectuée.

Endéans les trente jours qui suivent la réception au Collège de l’avis de la Commission Peer Review, la décision du Collège des médecins-directeurs, sur base de l’avis de la Commission Peer Review Neurostimulation, est communiquée simultanément et directement au médecin-conseil, au médecin-spécialiste implanteur et au pharmacien hospitalier

4.3. Remplacement prématuré

La demande d’intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations 171275-171286 et 171312-171323 doit être envoyée au Collège de médecins-directeurs avant l’implantation par le médecin-spécialiste implanteur, via le formulaire G-Form-I-05 signé par tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire. La raison du remplacement anticipé doit obligatoirement être indiquée.

La demande d’intervention doit être soumise à la « Commission Peer Review Neurostimulation » instaurée par le Collège des médecins-directeurs, et fonctionnant comme décrit sous 4.1.

La procédure à suivre est identique à celle d’une première implantation, sans qu’une nouvelle stimulation d’essai soit effectuée.

Endéans les trente jours qui suivent la réception par le Collège de l’avis de la Commission Peer Review, la décision du Collège des médecins-directeurs, sur base de l’avis de la Commission Peer Review Neurostimulation, est communiquée simultanément et immédiatement au médecin-conseil, au médecin-spécialiste implanteur et au pharmacien hospitalier.

4.4. Dérogation à la procédure

Pas d’application

5. Règles d’attestation

5.1. Règles de cumul et de non-cumul

Pas d’application

5.2. Autres règles

Après une stimulation d’essai défavorable, on ne peut pas procéder à l’implantation d’un neurostimulateur définitif. L’électrode d’essai peut être attestée sous la prestation 171931-171942.

5.3. Dérogation aux règles d’attestation

Pas d’application

6. Résultats et statistiques

Pas d’application

7. Divers

Pas d’application

Neurostimulateur non-rechargeable de remplacement implanté en cas d'ischémie critique chronique non opérable des membres inférieurs, pour stimulation unilatérale (un canal), le programmateur patient inclus, en cas de remplacement anticipé