184962 - Ensemble du matériel nécessaire à l’exécution d’une athérectomie rotationnelle coronaire percutanée, après dépassement du nombre annuel de prestations 184936-184940 accordé

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

Prestation(s) liée(s) :

184936 - 184940

184951 - 184962

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives à l’exécution d’une athérectomie rotationnelle coronaire percutanée, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Les prestations 184936-184940 et 184951-184962 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants :

L'établissement hospitalier dispose de l'agrément accordé par l'autorité compétente pour les programmes partiels B1 et B2 du programme de soins " pathologie cardiaque ».

L’établissement hospitalier peut poser sa candidature auprès du Service des soins de santé sur base du formulaire F-Form-II-08 pour être repris sur la liste des établissements hospitaliers qui peuvent attester les prestations 184936-184940 et 184951-184962 au plus tard 7 jours calendrier après la publication de la mesure sur le site web de l'INAMI ou par après jusqu’au 30 septembre de l’année en cours.

Sur base de ce formulaire, la Commission dresse une liste des établissements hospitaliers dont la candidature est retenue et détermine la date d‘entrée en vigueur de cette inscription sur la liste des établissements hospitaliers; les prestations 184936-184940 et 184951-184962 ne pourront faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire qu’à partir de cette date. Cette liste sera publiée et mise à jour sur le site internet de l’INAMI.

L’enregistrement sur cette liste est reconduit de manière tacite jusqu’à ce que l’établissement hospitalier déclare ne plus satisfaire aux critères, déclare ne plus souhaiter apparaître sur cette liste ou bien jusqu’à ce que le Service des soins de santé constate que l’établissement hospitalier ne satisfait plus aux critères requis.

Lorsque le Service des soins de santé constate que l’établissement hospitalier ne satisfait plus aux critères, l’établissement hospitalier est supprimé de cette liste. Le Service des soins de santé en informe l’établissement hospitalier et la Commission.

Toute modification d’une donnée reprise dans le formulaire F-Form-II-08 doit être signalée spontanément au Service des soins de santé via l’introduction d’un nouveau formulaire F-Form-II-08 mis à jour.

2. Critères concernant le bénéficiaire

3. Critères concernant le dispositif

Pas d'application.

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première utilisation

La prestation 184936-184940 ne peut faire l'objet d'une intervention de l'assurance obligatoire qu’après réception d’un numéro d’ordre. Celui-ci doit être demandé au Service des soins de santé dans les nonante jours après l’utilisation via l’application en ligne. Cette demande est effectuée au moyen du formulaire F-Form-I-20, entièrement complété et introduit conformément au mode d’emploi. Le numéro d'ordre est communiqué immédiatement au médecin-conseil et aux personnes responsables déléguées pour la demande administrative et la consultation administrative des numéros d'ordre, qui peuvent à tout moment consulter les numéros d’ordre des bénéficiaires les concernant.

Le mode d’emploi reprenant la manière dont le numéro d’ordre est demandé, est établi par la Commission et le Service des soins de santé.

Il n'y a pas d’obligation administrative pour la prestation 184951-184962.

4.2. Remplacement

Pas d'application.

4.3. Remplacement prématuré

Pas d'application.

4.4. Derogation à la procédure

5. Règles d’attestation

5.1. Règles de cumul et de non-cumul

Pas d'application.

5.2. Autres règles

5.2.1. Nombre annuel de remboursements au niveau national

Le nombre de remboursements par l’assurance obligatoire de la prestation 184936-184940 est limité à 950 par an.

5.2.2. Nombre annuel de remboursements par établissement hospitalier

Le nombre de remboursements de la prestation 184936-184940 par établissement hospitalier repris sur la liste telle qu’établie au point 1., est déterminé annuellement par une répartition proportionnelle entre les établissements hospitaliers selon le mode de calcul suivant :

a) Pour l’année calendrier x, est pris en compte le nombre total de prestations 158970-158981, 158992-159003, 159014-159025, 159036-159040 et 170656-170660 prestées pour les années x-4 à x-2 pour chaque établissement hospitalier adhérent. Ce nombre est divisé par 3 pour obtenir le nombre moyen annuel qui est A dans la formule reprise au point 5.2.2.e).

b) Si ce nombre A est inférieur à 500, l'établissement hospitalier adhérent n'a pas droit au remboursement des prestations 184936-184940 et 184951-184962.

c) Les nombres A égaux ou supérieurs à 500 de tous les établissements hospitaliers adhérents sont additionnés. Ce nombre total est T dans la formule reprise au point 5.2.2.e).

d) Le nombre annuel de remboursements pour la prestation 184936-184940 au niveau national, comme fixé sous le point 5.2.1., est N dans la formule reprise au point 5.2.2.e).

e) Le nombre annuel de remboursements pour la prestation 184936-184940 par établissement hospitalier adhérent avec un nombre A égal ou supérieur à 500, est calculé selon la formule suivante: N * A/T et arrondi arithmétiquement au chiffre rond le plus proche.

5.2.3. Le nombre des remboursements pour la prestation 184936-184940 par établissement hospitalier pour l’année calendrier x sera communiqué avant le 1er décembre de l’année calendrier x-1.

5.2.4. Mesures transitoires

Pour l’année de l’entrée en vigueur, le nombre de remboursements pour la prestation 184936-184940 sera attribué au pro rata sur la base de la date d’entrée en vigueur de cette condition de remboursement.

5.3. Dérogation aux règles d’attestation

Pas d'application.

6. Résultats et statistiques

Pas d'application.

7. Traitement des données

Les données enregistrées dans le cadre de la condition de remboursement F-§29 sont celles déterminées dans les formulaires mentionnés aux points 1. et 4.1. et conformément aux données reprises à l'article 35septies/9 de la loi.

Le traitement des données visées au premier alinéa s'effectue conformément aux finalités précisées à l'article 35septies/8, 2° de la loi.

Le traitement des données personnelles est effectué tels que mentionnés à l’art. 35 septies/10, 1° et 2° de la loi.

Seules les personnes telles que mentionnées à l’article 35 septies/11, 1°, 2°, 3° et 4° de la loi ont accès aux données à caractère personnel non pseudonymisées

Le délai de conservation des données visé à l'article 35septies/13, alinéa 1er de la loi est fixé à 10 ans.

8. Divers

Pas d'application.

REGLE INTERPRETATIVE IMPLANTS - REGLE 47

QUESTION

L’athérectomie orbitale est-elle couverte par la prestation pour l’athérectomie rotationnelle ?

REPONSE

Dans l’athérectomie rotationnelle, une tête en diamant est montée coaxialement à l’extrémité d’un fil d’entraînement flexible. En faisant tourner cette tête à grande vitesse, la plaque est percée. Le diamètre de la lumière obtenue correspond au diamètre de la tête de forage.

Lors de l’athérectomie orbitale, une tête en diamant est montée de manière excentrique sur le fil d’entraînement. Avec cette technique, la plaque est éliminée en grattant avec le côté de ce foret en tournant à grande vitesse. Le diamètre de la lumière obtenue dépend de la vitesse de rotation, qui détermine l’excentricité de la rotation de la tête diamantée. Il s’agit d’un principe différent et ne relève donc pas de l’athérectomie rotationnelle.

Ensemble du matériel nécessaire à l’exécution d’une athérectomie rotationnelle coronaire percutanée, après dépassement du nombre annuel de prestations 184936-184940 accordé