201132 - Classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 24 ou N 40 ou I 40

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 5. L'anesthésie mentionnée à l'article 12, § 1er, a), b) et c) ne peut jamais être honorée lorsqu'elle accompagne une prestation technique précédée, dans la nomenclature, d'un astérisque

Toutefois, pour les prestations techniques précédées de deux astérisques, l'anesthésie est honorée lorsque le praticien qui les a effectuées a fait lui-même appel au concours d'un médecin spécialiste en anesthésiologie.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 6. Les honoraires pour anesthésie, pour soins dentaires et, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en biologie clinique, pour les prestations de biologie clinique, ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin ou pour visite au domicile du malade.

Sans préjudice des dispositions reprises par ailleurs dans la nomenclature, les honoraires pour les autres prestations techniques sont remboursés en supplément des honoraires pour ces consultations ou visites.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

Les prestations reprises au présent chapitre et au chapitre VII, section Ire, sont prises en charge par l'assurance lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin agréé par le Ministre de la Santé publique à un des titres suivants, indexés dans la nomenclature comme indiqué ci-après :

C, spécialiste en anesthésie-réanimation;

D, spécialiste en chirurgie;

DA, spécialiste en neuro-chirurgie;

DB, spécialiste en chirurgie plastique;

DG, spécialiste en gynécologie-obstétrique;

DH, spécialiste en ophtalmologie;

DL, spécialiste en oto-rhino-laryngologie;

DO, spécialiste en urologie;

DP, spécialiste en chirurgie orthopédique;

DR, spécialiste en stomatologie;

E, spécialiste en dermato-vénéréologie;

FA, spécialiste en médecine interne;

FG, spécialiste en pneumologie;

FH, spécialiste en gastro-entérologie;

FJ, spécialiste en pédiatrie;

FL, spécialiste en cardiologie;

FM, spécialiste en neuro-psychiatrie;

spécialiste en neurologie;

spécialiste en psychiatrie;

FO, spécialiste en rhumatologie;

spécialiste en gériatrie

O, spécialiste en médecine physique et en réadaptation;

spécialiste en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés;

P, spécialiste en biologie clinique;

R, spécialiste en radio-diagnostic;

X, spécialiste en radiothérapie oncologie;

spécialiste en oncologie médicale

XN, spécialiste en médecine nucléaire;

A, spécialiste en anatomie-pathologique

spécialiste en médecine d'urgence

spécialiste en médecine aiguë.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 2. Les consultations et visites des médecins spécialistes ainsi que leurs suppléments éventuels, les prestations reprises aux chapitres IV, article 9, c), V, VII, section 1er, et VIII, sont également prises en charge par l'assurance dans les limites fixées à l'article 1er, § 4ter, lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin disposant d'un plan de stage approuvé par la commission d'agréation compétente et que cette approbation a été communiquée à l'I.N.A.M.I. par l'administration de la Santé publique.

Les documents internes du service doivent permettre d'identifier le médecin stagiaire qui a effectué la prestation dans les conditions fixées à l'article 1er, § 4ter.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 3. Le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité publie la liste des médecins visés aux §§ 1 et 2 du présent article. Les médecins qui à la date du 31 décembre 1963 figurent sur les listes de spécialistes publiées par le Fonds national d'assurance maladie-invalidité, sans qu'ils aient obtenu l'agréation du Ministre de la Santé publique visée au § 1er, sont, à partir du 1er janvier 1964, considérés au titre de médecin stagiaire, visé au § 2 : les dispositions reprises à ce dernier paragraphe leur sont applicables.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4. Les actes connexes à la pratique d'une spécialité déterminée sont également honorés lorsqu'ils sont effectués par un médecin agréé au titre de spécialiste en cette spécialité dans le respect des conditions requises de présence physique ainsi que dans les limites éventuellement mises au niveau des différentes spécialités concernées.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4bis. Dans la période s'étendant de la fin de ses stages à son agrément par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, l'ex-candidat-spécialiste est autorisé à porter en compte à 75 % les prestations de sa spécialité ainsi que celles de l'article 11.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

Prestation pour les médecins spécialistes en anesthésiologie

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

3°. Les produits anesthésiques utilisés ainsi que les frais relatifs à l'appareillage et au personnel du bloc opératoire ne sont pas compris dans les honoraires pour l'anesthésie.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

4° Les anesthésies locales ou régionales (exception faite pour l’anesthésie rachidienne, épidurale ou l’anesthésie du plexus brachial) sont incluses dans les honoraires de la prestation qui nécessitait cette anesthésie.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

5°. Les honoraires pour les anesthésies générales ne sont dus que si ces anesthésies ont été effectuées en milieu hospitalier.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 10 - REGLE 07

QUESTION :

Les épreuves fonctionnelles pulmonaires sont-elles connexes à l'anesthésiologie ?

REPONSE

Les épreuves fonctionnelles pulmonaires ne peuvent être considérées comme connexes à l'anesthésiologie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 10 - REGLE 10

QUESTION :

Les prestations suivantes sont-elles accessibles au médecin spécialiste en anesthésiologie lorsqu'elles sont effectuées hors de la narcose ?

257294 - 257305 Bronchoscopie sans prélèvement biopsique, et/ou bronchoscopie avec aspiration thérapeutique K 57

474051 - 474062 ** Ponction fémorale, jugulaire ou du sinus longitudinal chez l'enfant de moins de sept ans K 10

474191 - 474202 ** Ponction artérielle ou veineuse, après dénudation du vaisseau chez l'enfant de moins de sept ans K 12

474250 - 474261 ** Tubage gastrique chez l'enfant de moins de sept ans K 8

474390 - 474401 Intubation trachéale sous laryngoscopie directe (en dehors de la narcose) chez le nouveau-né (jusqu'à l'âge de 15 jours), y compris la respiration artificielle éventuelle d'une durée ne dépassant pas une heure (non cumulable avec les prestations nos 211013 - 211024 et 211035 - 211046 du chapitre réanimation) K 51

474456 - 474460 Mise en place d'un cathéter ombilical chez le nouveau-né en dehors de la narcose, non cumulable avec l'exsanguinotransfusion K 18

474294 - 474305 ** Perfusion intraveineuse chez l'enfant de moins de sept ans K 15

REPONSE

Conformément aux dispositions de l'article 10, § 4, de la nomenclature des prestations de santé, le médecin spécialiste en anesthésiologie peut attester, à titre d'actes connexes, les prestations citées ci-dessus lorsqu'il les effectue en dehors de la narcose.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 01

QUESTION :

Revascularisation myocardique effectuée avec un système de stabilisation cardiaque par ventouse.

REPONSE

Les prestations suivantes peuvent être attestées :

par le chirurgien :

229611 - 229622 Revascularisation myocardique effectuée avec un greffon artériel (mammaire, gastroépiplooique ou artère explantée), y compris le ou les éventuel(s) bypass veineux associé(s) N 1890,

par l'anesthésiste :

201176 - 201180 Honoraires complémentaires pour les interventions sur le coeur ou les gros vaisseaux intrathoraciques sous circulation extra-corporelle ou pour les prestations n°s 318010 - 318021, 318054 - 318065 et 318076 - 318080 K 240.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 02

QUESTION :

Un service d'anesthésiologie et de réanimation demande quel est le numéro de code pour la mesure du CO2 respiratoire par capnographie.

REPONSE

Les honoraires pour l'anesthésie comprennent les honoraires pour les mesures effectuées par le médecin spécialiste en anesthésiologie pendant l'anesthésie. La prestation 214211 - 214222 Etude de l'élimination du CO2 alvéolaire N 7 est prévue dans le cadre de la réanimation.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 03

QUESTION :

Quelle est la tarification à appliquer pour une anesthésie péridurale (infiltration d'une racine d'un nerf latéral de la colonne vertébrale) ?

REPONSE

La prestation est à tarifer sous le n° 201272 - 201283 K 30 lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en anesthésiologie en vue d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature ou encore dans un but thérapeutique; aucun remboursement ne peut être accordé lorsqu'elle est effectuée par un médecin non spécialiste en anesthésiologie. A noter que cette prestation ne vise pas l'injection épidurale ni l'infiltration paravertébrale qui sont prévues comme telles au chapitre des soins courants.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 04

QUESTION :

Quel est le remboursement prévu pour l'anesthésie effectuée lors du placement ou de l'enlèvement d'aiguilles radifères?

REPONSE

Si le placement ou l'enlèvement du radium implique une intervention chirurgicale remboursée comme telle, l'anesthésie est tarifée par référence à la catégorie dans laquelle est classée l'intervention.

S'il n'y a pas d'intervention chirurgicale, les honoraires d'anesthésie sont ceux prévus soit sous le numéro 201191 - 201202 K 72 soit sous le numéro 201213 - 201224 K 36 suivant la localisation et pour autant qu'il s'agisse d'une anesthésie générale.

Ces prestations requièrent la qualification de médecin spécialiste en anesthésiologie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 05

QUESTION :

On pratique une ostéosynthèse puis on immobilise par un plâtre. Le chirurgien demande l'entièreté des honoraires pour l'ostéosynthèse et la moitié des honoraires pour le plâtre.

Comment se calculent les honoraires du médecin spécialiste en anesthésiologie ?

REPONSE

Exemple : Ostéosynthèse d'une fracture de la diaphyse de la jambe avec mise en place d'un plâtre.

Honoraires pour l'intervention : 290555 - 290566 Traitement sanglant d'une fracture de la diaphyse du tibia N 300 + 299154 - 299165 ° Appareil plâtré cruro-pédieux, cruro-malléolaire N75/2.

Les honoraires pour l'anesthésie se calculent sur la valeur relative des prestations et compte tenu des dispositions de l'article 12, § 3, 6°, de la nomenclature qui stipulent qu'en cas de prestations multiples au cours d'une même séance, l'anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 %, les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 % de la valeur.

Cependant, les anesthésies pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées notamment :

- dans le cas où des interventions chirurgicales multiples sont exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire;

- lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d'un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200.

Dès lors, dans l'exemple proposé, les honoraires pour l'anesthésie sont fixés à 200211 - 200222 K 72.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 06

QUESTION :

Anesthésie effectuée par un médecin spécialiste autre que l'anesthésiste, pour une prestation classée parmi les soins courants.

REPONSE

Cette anesthésie est à tarifer sur base des dispositions de l'article 12, § 2, ou de l'article 16, § 2 selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 07

QUESTION :

Des chirurgiens opèrent certains de leurs patients sous anesthésie locale. Il arrive cependant occasionnellement qu'ils demandent à l'anesthésiste de donner un avis, dans le cadre de sa spécialité, au sujet de ces patients.

L'anesthésiste rend visite à ces patients après leur admission, les interroge, les examine, rédige un protocole d'examen et dépose des conclusions. Il y ajoute une prescription pour une prémédication destinée à améliorer la qualité de l'anesthésie locale qui sera administrée pendant l'intervention.

Sous quel numéro cette prestation peut-elle être tarifée ?

REPONSE

Si l'anesthésiste n'effectue pas d'actes techniques, il peut porter en compte le n° 599082 si les conditions prévues à la nomenclature des prestations de santé sont remplies.

Les actes techniques éventuels peuvent être portés en compte mais ne sont pas cumulables avec le n° 599082.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 08

QUESTION :

Amygdalectomie à la dissection (257390 - 257401 K 100) et suture des piliers pour hémorragie amygdalienne (257434 - 257445 K 50).

Dans ce cas, peut-on tarifer l'anesthésie pour suture des piliers et dans l'affirmative, comment y a-t-il lieu de la porter en compte :

1. si la suture suit immédiatement l'amygdalectomie;

2. si la suture est exécutée dans une deuxième séance de traitement, suite à une hémorragie tardive ?

REPONSE

En ce qui concerne l'anesthésie pour l'amygdalectomie : l'anesthésie qui est pratiquée couvre globalement cette opération uni- ou bilatérale qui est prévue comme telle sous un seul numéro.

Quant à la suture des piliers :

- lorsque celle-ci suit immédiatement l'intervention sur amygdales, aucun remboursement supplémentaire ne peut être accordé pour l'anesthésie. L'on doit considérer que la suture fait partie intégrante de l'intervention sur les amygdales au même titre qu'une ligature de vaisseau ou la suture de l'incision de la peau faite au cours ou à l'occasion d'une laparotomie;

- si elle est faite au cours d'une autre séance de traitement, à l'occasion d'une hémorragie tardive, les honoraires pour l'anesthésie et les honoraires pour l'intervention peuvent être tarifés à 100 %.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 09

QUESTION :

Quelle est la tarification pour l'anesthésie pratiquée par un anesthésiste lorsqu'un médecin gynécologue pratique, au cours d'une même séance, un accouchement dystocique (n° 424012 - 424023 K 155) plus une périnéorraphie et réfection du sphincter anal pour déchirure complète, interventions pour lesquelles, conformément aux règles de la nomenclature, il ne porte en compte que la prestation n° 424012 - 424023 ?

REPONSE

L'anesthésie est portée en compte sous le n° 202016 - 202020 Anesthésie générale, rachidienne ou épidurale pratiquée lors d'un accouchement dystocique avec extraction forcipale ou avec version podalique interne suivie d'une grande extraction K 72.

L'anesthésie pour la périnéorraphie et la réfection du sphincter anal est prévue sous le n° 202075 - 202086 Anesthésie générale, rachidienne ou épidurale pratiquée lors d'une périnéorraphie et réfection du sphincter anal pour déchirure complète K 72.

Ces deux prestations sont cumulables dans les limites des conditions prévues à l'article 12, § 3, 6°, c'est-à-dire 100 % pour la première, 50 % pour la seconde.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 10

QUESTION :

Au début et à la fin d'une anesthésie, on effectue des séances de respiration assistée par appareil d'Engström.

Peuvent-elles être remboursées en supplément à l'anesthésie si elles sont faites :

a) par l'anesthésiste lui-même?

b) par un kinésithérapeute ?

REPONSE

Les séances de respiration assistée par appareil d'Engström au début et à la fin d'une anesthésie constituent un temps de l'anesthésie et ne peuvent être remboursées en supplément.

Par conséquent, il importe peu de savoir si l'anesthésiste a travaillé seul ou avec un auxiliaire.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 12

QUESTION :

Enlèvement de mèche placée lors d'une cholécystectomie. Dans ce cas, comment tarifer les honoraires du chirurgien et ceux de l'anesthésiste ?

REPONSE

L'enlèvement d'une mèche placée lors d'une cholécystectomie n'est pas remboursé en supplément des honoraires prévus pour l'intervention. Il s'agit de soins post-opératoires qui sont compris dans les honoraires fixés pour la cholécystectomie.

L'anesthésie générale effectuée par le médecin spécialiste en anesthésiologie doit être attestée sous le numéro de code 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose, ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature soit dans un but thérapeutique K 30.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 15

QUESTION :

La petite chirurgie sous injection intraveineuse d'un anxiolytique, tels le diazépam, le midazolam..., peut-elle être considérée comme étant effectuée sous anesthésie générale ?

REPONSE

La petite chirurgie effectuée sous injection intraveineuse d'un anxiolytique myorelaxant tels le diazépam, le midazolam..., ne peut être considérée comme étant faite sous anethésie générale.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 16

QUESTION :

La prestation n° 475075 - 475086 peut-elle être attestée par un médecin spécialiste en anesthésiologie lorsqu'elle est effectuée :

A. pendant l'examen pré-opératoire effectué soit le jour même de l'intervention chirurgicale, soit les jours précédents;

B. pendant l'intervention chirurgicale elle-même;

C. pendant la surveillance post-opératoire ?

REPONSE

A. L'E.C.G. effectué pendant l'examen pré-opératoire par un anesthésiste soit le jour même de l'intervention chirurgicale, soit les jours précédents, peut être attesté.

B. L'E.C.G. effectué pendant l'intervention chirurgicale ne peut être attesté : les honoraires y afférents sont compris dans les honoraires pour l'anesthésie.

C. L'E.C.G. effectué pendant la surveillance post-opératoire peut être attesté s'il est pratiqué le lendemain de l'intervention; s'il l'est le jour même, les honoraires y afférents sont compris dans les honoraires pour l'anesthésie qui couvrent la surveillance post-opératoire des suites de cette anesthésie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 17

QUESTION :

Que faut-il entendre par « examen préalable » dont il est question au point a) de l'article 12, § 3, 2°, de la nomenclature, qui précise que : « Les honoraires pour les prestations d'anesthésie comprennent :

a) l'examen préalable du malade par le médecin qui pratique l'anesthésie; » ?

Les prestations techniques suivantes peuvent-elles être attestées en supplément des honoraires d'anesthésie :

- tubage gastrique

- cathétérisme vésical

- épreuves de compatibilité croisées

- temps de saignement et de coagulation

- détermination du groupe sanguin ?

REPONSE

Par les termes « examen préalable », il faut entendre l'examen du malade que le médecin anesthésiste doit normalement effectuer avant de procéder à l'anesthésie. Les examens techniques de diagnostic tels que le temps de saignement et de coagulation et la détermination du groupe sanguin effectués à cette occasion peuvent être portés en compte.

Les honoraires pour l'anesthésie couvrent encore la surveillance peropératoire de l'état général du malade et la mise en oeuvre de toutes les prestations techniques nécessaires à la réalisation de cet objectif : il s'agit de la surveillance médicale et de tous les actes techniques qui doivent permettre de mener l'anesthésie à bonne fin.

Le tubage gastrique, les épreuves de compatibilité croisées et le cathétérisme vésical effectués dans le cadre d'une anesthésie ne sont pas remboursés en supplément des honoraires d'anesthésie.

Les épreuves de compatibilité croisées font toujours partie de la transfusion de sang et ne peuvent jamais être portées en compte lors d'une intervention.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 18

QUESTION :

Greffe de Sparks : la greffe est disposée, par deux ou trois incisions, dans son lit, par exemple entre le triangle de Scarpa et le creux poplité, ou entre l'aorte abdominale et le creux poplité. Cinq à sept semaines après ce placement, l'organisme a colonisé la greffe et les connexions vasculaires peuvent être établies.

- Comment faut-il tarifer l'anesthésie effectuée lors du premier temps opératoire (placement de la greffe) ?

REPONSE

En ce qui concerne les honoraires du chirurgien, la prestation 235093 - 235104 Revascularisation d'une artère des membres par endartérectomie, endoanévrismorraphie, pontage ou résection, avec greffe ou anastomose N 500 couvre toute l'intervention, que celle-ci soit faite en un ou plusieurs temps.

L'anesthésie effectuée lors de la mise en place de la greffe doit être attestée sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

L'anesthésie réalisée lors de la revascularisation doit être attestée sous le numéro 200130 - 200141 Anesthésie pratiquée au cours d'une prestation classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 300 ou N 500 ou I 500 et supérieure à K 270 ou N 450 ou I 450, K 129.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 20

QUESTION :

Lors des réductions de fractures des maxillaires, la prestation 317295 - 317306 + Confection et pose de prothèses radifères, prothèses obturatrices, prothèses pour fracture et ankylose, prothèses maxillo- faciales, dilatateurs, mobilisateurs : maximum K 500, entre-t-elle en ligne de compte pour fixer le niveau des honoraires d'anesthésie ?

REPONSE

Non, les honoraires d'anesthésie sont fixés uniquement sur base des valeurs relatives prévues en stomatologie pour le traitement des fractures.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 22

QUESTION :

La prestation n° 261391 - 261402 K 180 prévoit des honoraires forfaitaires annuels pour la ou les résections endoscopiques d'une tumeur vésicale.

Sur quelle base les honoraires d'anesthésie peuvent-ils être calculés ?

REPONSE

L'anesthésie effectuée par le médecin spécialiste en anesthésie lors de chaque séance supplémentaire doit être attestée sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale ... pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 23

QUESTION :

Comment faut-il tarifer l'anesthésie effectuée par un médecin spécialiste en anesthésiologie lors des prestations nos 251311 - 251322 Greffe dermo-épidermique couvrant une surface de 50 cm2 à 200 cm² K 120 et X x 251333 - 251344 Greffe dermo-épidermique couvrant une surface supérieure à 200 cm², en supplément de K 120 par multiple de 200 cm² en plus K 45 ?

REPONSE

Pour les prestations n°s 251274 à 251381 inclus, un système spécifique a été mis au point en matière d'honoraires pour le chirurgien. Le système est établi en fonction de l'étendue de la surface à traiter et non pas en fonction des champs à traiter.

La règle en matière de champs opératoires (article 15, §§ 3 et 4, de la nomenclature des prestations de santé) ne peut pas être appliquée pour déterminer les honoraires du chirurgien.

Par conséquent, il faut se référer à la valeur relative des prestations chirurgicales effectuées pour déterminer les honoraires de l'anesthésiste.

Cette règle interprétative vise les prestations en matière de greffes dermo-épidermiques de l'article 14 c) de la nomenclature et les prestations analogues.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 25

QUESTION :

Sous quel code faut-il attester l’anesthésie générale effectuée lors des prestations 371696** - 371700** à 371770** - 371781** ou 301696** - 301700** à 301770** - 301781** de l’article 5 de la nomenclature des prestations de santé (Soins dentaires — Traitements préventifs : Nettoyage prophylactique) ?

REPONSE

Etant donné que ces prestations ne sont pas reprises sous l’intitulé « Soins conservateurs » de l’article 5, l’anesthésie générale ne peut pas être attestée sous le code 201250 - 201261 Anesthésie générale lors d’extraction de moins de 8 dents avec ou sans alvéolotomie, et/ou soins dentaires conservateurs K 45.

L’anesthésie générale effectuée lors d’un nettoyage prophylactique repris sous les codes 371696** - 371700** à 371770** - 371781** ou 301696** - 301700** à 301770** - 301781** peut être attestée sous le numéro 201272 -201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l’exclusion des injections simples par l’hiatus sacré) pratiquée soit lors d’un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

Classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 24 ou N 40 ou I 40

Classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 24 ou N 40 ou I 40

Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale pratiquée au cours d'une prestation : Classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 24 ou N 40 ou I 40

Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale pratiquée au cours d'une prestation : Classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 24 ou N 40