229600 - Operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een kunstklep omvat, met extracorporele circulatie

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

A. VERSTREKKINGEN DIE DE FYSIEKE AANWEZIGHEID VAN DE arts VERGEN :

a) de in artikel 2 vermelde raadplegingen en bezoeken;

b) het in artikel 25 bedoelde geneeskundig toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;

c) de therapeutische verstrekkingen, vermeld onder de volgende rubrieken:

artikel 2,

de gewone geneeskundige hulp in de artikelen 3 en 5,

de algemene speciale verstrekkingen in artikel 11 (met uitzondering van de verstrekkingen 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 en 350416-350420),

de heelkundige verstrekkingen in de artikelen 14 (met uitsluiting van de vernieuwing van de gipstoestellen) en 16,

de röntgendiagnostische verstrekkingen in artikel 17,

de verstrekkingen inzake radiumtherapie en inzake behandeling met radioactieve isotopen (waar het gaat om de toediening ervan) in artikel 18,

de verstrekkingen inzake inwendige geneeskunde in artikel 20,

de verstrekkingen inzake dermato-venereologie in artikel 21 met uitsluiting van de PUVA-behandeling;

d) de in artikel 12 vermelde verstrekkingen alsmede de installatiefase van de in artikel 13 vermelde invasieve reanimatieverstrekkingen met uitsluiting van het toezicht op laatstgenoemde verstrekkingen;

e) de verlossingen, onverminderd die welke wettelijk zijn voorgeschreven voor de vroedvrouwen of die door dezen worden verricht, en de therapeutische verloskundige handelingen die daaruit kunnen voortvloeien, vermeld in artikel 9;

f) de invasieve diagnostische verstrekkingen die worden verricht onder meer met catheters, endoscopen, gelijk welk instrument voor intracavitaire of intravasculaire metingen, trocarts (met uitsluiting van de puncties voor bloedafnamen) alsmede de afnamen van weefsels in de diverse medische specialismen die zijn bedoeld in de artikelen 3, 11, 14, 17, 20, 21 en 24;

g) de in de artikelen 17bis en 17quater opgenomen echografieverstrekkingen en de in artikel 17 vermelde verstrekkingen inzake röntgendiagnose die kinetische studies of het toedienen aan de zieke van contrastmiddelen, tracers of geneesmiddelen omvatten;

h) de in artikel 18, § 2 opgenomen functionele tests en scintigrafieën met toediening van gemerkte produkten, waarvan het verloop kan veranderen door de vaststellingen welke door de arts-verstrekker in de loop van de uitvoering worden gedaan;

i) de functionele proeven met risico's zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikelen 11, 14, 20 en 21);

j) de verstrekkingen inzake elektrodiagnose zoals de elektrodiagnose van streken en de elektromyografie door middel van een naaldelektrode bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor die verschillende types van verstrekkingen moet de arts bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in aanwezigheid van gekwalificeerde helpers wier ingrepen hij leidt.

k) de verstrekking 558773 – 558784 (vertebrale manipulaties) opgenomen in artikel 22, II, a), 1°, en de verstrekking 558950 – 558961(intakeonderzoek) opgenomen in artikel 22, II, a), 2°.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Fysieke aanwezigheid van de arts-verstrekker.

§ 4bis.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

B. Verstrekkingen waarvan een technisch gedeelte van de uitvoering kan worden toevertrouwd aan gekwalificeerde helpers onder het uitdrukkelijk voorbehoud dat de arts-verstrekker onmiddellijk kan ingrijpen als dat nodig is, onder de voorwaarden die hierna zijn opgesomd onder 1 en 2.

1.

a) De in artikel 18, § 1, vermelde verstrekkingen inzake radiotherapie;

b) de functionele tests inzake klinische biologie met inspuiten van geneesmiddelen bij de zieke (artikel 24), de farmacokinetische proeven in het algemeen (artikel 20).

c) de meting van de "evoked potentials" (E.P.) en van de "event related potentials" (E.R.P.) bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor de onder B, 1, a) en b) bedoelde verstrekkingen mag de arts-verstrekker het toezicht op de zieke tijdens de bestralingsduur (a) of tijdens het verloop van de proef na toediening van het geneesmiddel (b) aan gekwalificeerde helpers toevertrouwen voor zover het gaat om taken waarvan de uitvoering is omschreven door de arts-verstrekker en door de helper gekend is, de arts hem gepersonaliseerde instructies voor elke zieke heeft gegeven en onmiddellijk kan ingrijpen ingeval de helper hem roept.

Voor de types van verstrekkingen a), b) en c) moet de arts aanwezig zijn in de dienst waar de verstrekking wordt verricht, moet hij op ieder ogenblik kunnen worden opgeroepen en moet hij terstond kunnen ingrijpen. De arts-verstrekker behoort voor elk geval afzonderlijk te oordelen of hij in de kamer moet blijven waar de zieke zich bevindt dan wel of hij in de naburige lokalen mag vertoeven.

2.

a) De verstrekkingen inzake klinische biologie (artikelen 3 en 24, behalve de functionele tests, bedoeld onder littera B, 1, b) van deze paragraaf), inzake nucleaire geneeskunde in vitro (artikel 18), inzake pathologische anatomie (artikel 32), inzake antropogenetica (artikel 33);

b) de radiografieën voor rechtstreeks onderzoek en zonder contrastmiddel van het hoofd, van de hals, van de thorax en van het abdomen, alsmede van de verschillende streken daarvan en van het osteo-articulair stelsel, en de tomografische onderzoeken die daarop betrekking hebben, bedoeld in artikel 17;

c) de metingen inzake densitometrie bedoeld in de artikelen 17 en 18, de metingen van de totale radioactiviteit van het menselijk lichaam alsmede de functionele tests en de scintigrafieën bedoeld in artikel 18, met uitsluiting van die welke zijn bedoeld onder littera A, h) van deze paragraaf.

d) de in de artikelen 13 en 20 vermelde functionele tests inzake pneumologie en gastronterologie;

e) de in de artikelen 3 en 20 vermelde diagnostische verstrekkingen die de registratie van elektrische signalen van verschillende organen omvatten, zoals met name : elektrocardiogram, Holterregistratie, elektro-encefalogrammen van diverse aard al dan niet met stimulatie, oppervlakteelektromyografie, polygrafie en polysomnografie;

f) de in de artikelen 14 en 20 opgenomen diagnostische verstrekkingen die de registratie omvatten van uitgezonden of waargenomen geluidssignalen;

g) de in de artikelen 21 en 22 vermelde therapeutische verstrekkingen die de emissie van fotonen of elektronen omvatten en de in artikel 22 opgenomen baden, toepassing van waterige suspensies en mobiliserende behandelingen;

g) de PUVA behandelingen en de in artikel 22, II, a), 2°, en b), opgenomen verstrekkingen, met uitzondering van de verstrekkingen 558773 – 558784 en 558950 – 558961;

h) het toezicht op de diverse in artikel 20 vermelde types van transfusies van bloed en de derivaten ervan en het toezicht op de diverse in artikel 20 opgenomen types van extrarenale zuivering;

i) het vernieuwen van de in artikel 14 vermelde gipstoestellen.

De onder B, 2, a) tot i) bedoelde verstrekkingen die zijn verricht met de hulp van gekwalificeerde helpers, mogen aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering worden aangerekend voor zover de volgende voorwaarden inzake controle op de verstrekkingen inzake fysieke aanwezigheid van de arts-verstrekker vervuld zijn.

a) Voorwaarden inzake controle op de verstrekkingen.

De arts-verstrekker moet :

- zich vergewissen van de kwalificatie van zijn medewerkers, hun feitelijke bekwaamheid, hen de aanvullende opleiding geven die nodig is voor de methodes en de werking van de toestellen die hun worden toevertrouwd;

- schriftelijke instructies opstellen voor alle manipulaties en technieken die hun worden toevertrouwd;

- de manier waarop zijn gekwalificeerde helpers de instructies volgen, geregeld controleren;

- de voorwaarden vastleggen en controleren waaraan de aanvragen om onderzoeken moeten voldoen omdat zijn gekwalificeerde helpers het hun toevertrouwde gedeelte kunnen beginnen uitvoeren;

- ervoor waken of de voorwaarden waaronder de technieken op de patiënten worden toegepast, adequaat zijn, of de voorwaarden betreffende het afnemen en bewaren van de monsters correct zijn;

- kwaliteitscontroles invoeren en de resultaten ervan nagaan;

- ter beschikking staan voor ieder verzoek van zijn gekwalificeerde helpers ingeval laatstgenoemden moeilijkheden ondervinden bij het uitvoeren van de handelingen die hun zijn toevertrouwd;

- de kwaliteit van het werk van de gekwalificeerde helpers geregeld analyseren;

- voor alle diagnoseverstrekkingen een protocol opmaken met het resultaat en de elementen die nodig zijn voor de interpretatie ervan, om de behandelend arts behulpzaam te zijn voor de diagnose of de behandeling van de zieke. De verstrekkingen die, ten gevolge van wisselvalligheden in de uitvoering ervan, geen betrouwbare resultaten zouden hebben opgeleverd, mogen aan de ziekte- en invaliditeitsverzekering niet worden aangerekend.

b) Voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid van de arts-verstrekker.

De arts-verstrekker moet aanwezig zijn in de dienst of in de andere diensten van de inrichting waar zijn aanwezigheid vereist is in het raam van zijn medische activiteit in die inrichting. Hij moet bovendien op elk ogenblik door zijn gekwalificeerde helpers kunnen worden opgeroepen. Onder "inrichting" wordt verstaan, ziekenhuis voor de ziekenhuisarts, polikliniek voor de arts met een groepspraktijk in de ambulante sector of lokalen die zijn spreekkamer vormen, voor de alleenstaande praktizerende.

Die voorwaarden inzake aanwezigheid en beschikbaarheid impliceren:

1. dat de arts in de inrichting aanwezig is voor de therapeutische handelingen, tijdens de volledige duur van het werk van zijn gekwalificeerde helpers en voor de diagnostische handelingen, tijdens de duur van het werk van de meeste van zijn helpers, dat wil zeggen tijdens de normale werkuren in de inrichting;

2. dat hij buiten de werkuren kan worden opgeroepen, met name 's nachts ingeval in de inrichting een wachtdienst met gekwalificeerde helpers is georganiseerd;

3. dat hij tijdens de weekeinden en op de feestdagen aanwezig is gedurende de perioden van de dag waarin het merendeel van de handelingen wordt verricht;

4. dat de maandelijkse lijst van de artsen-specialisten die kunnen worden opgeroepen en in de weekeinden en op de feestdagen aanwezig zijn, wordt neergelegd bij de hoofdarts van de verpleeginrichting of dat de lijst van de praktizerenden wordt neergelegd bij de arts die belast is met de organisatie van de groepspraktijk; die lijsten moeten gedurende de termijn, bepaald in artikel 1, § 8, worden bewaard en ter beschikking zijn van de controle-organen.

De voorwaarden inzake controle op de verstrekkingen en de voorwaarden inzake fysieke aanwezigheid van de verstrekker welke betrekking hebben op de verstrekkingen inzake klinische biologie (artikelen 3 en 24) en nucleaire geneeskunde in vitro (artikel 18) bedoeld onder het punt II, B, 2, a), zijn eveneens van toepassing op de verstrekkingen verricht door apothekers biologen en licentiaten in de wetenschappen bedoeld in de artikelen 3, § 3, 19, § 5bis en 24, § 5.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Honoraria van de arts-stagemeester en de stagedoend arts.

§ 4ter.

1. In de gespecialiseerde geneeskunde.

a) Tijdens de normale diensturen in de inrichting moet de stagemeester of een medewerker, arts-specialist voor dezelfde specialisme, die door hem is gemandateerd om de controle te verrichten op de verstrekkingen welke aan de stagedoende artsen zijn gedelegeerd, fysiek aanwezig zijn in de dienst.

b) Buiten de hiervoren bedoelde normale uren moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme, 24 uur op 24 kunnen worden opgeroepen door de stagedoende arts die de wachtdienst intra muros verzekert en moet hij onmiddellijk te zijner beschikking zijn.

c) Tijdens de weekeinden en op de feestdagen moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme bezoeken met het oog op de controle op de stagedoende artsen afleggen.

d) De maandelijkse lijst van de artsen, specialisten voor dezelfde specialisme, die elke dag kunnen worden opgeroepen en van de artsen die belast zijn met de controlebezoeken tijdens de weekeinden en op de feestdagen, moet worden neergelegd bij de hoofdarts van de verpleeginrichting; ze moet gedurende de termijn, bepaald in artikel 1, § 8, worden bewaard en ter beschikking zijn van de controleorganen.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75 % van het honorarium.

2. In de huisartsgeneeskunde.

De stagemeester tarifeert de handelingen die hij verricht heeft samen met de arts in opleiding.

Wanneer de stagemeester niet fysiek aanwezig is, gebruikt de arts in opleiding de getuigschriften van zijn stagemeester, ondertekent ze, plaatst er zijn naam, zijn stempel en de vermelding "in opdracht van" op, gevolgd door de naam van zijn stagemeester, op voorwaarde dat :

a) ofwel de stagemeester op elk moment telefonisch bereikbaar is;

b) ofwel de stagemeester het toezicht op de arts in opleiding aan een andere huisarts heeft gedelegeerd.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75% van het honorarium.

Hetzelfde geldt wanneer de stagedoende arts activiteiten verricht buiten die welke hem door zijn stagemeester zijn toevertrouwd.

In de omstandigheden beschreven onder punt b) ondertekent de stagedoende arts getuigschriften voor verstrekte hulp van de stagemeester, waarbij hij tevens zijn eigen naam vermeldt en zijn eigen stempel plaatst, en de vermelding "in opdracht van .... (naam van de stagemeester)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in het hierna volgende lid, evenals de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard. De gegevens moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Voor de verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat de verstrekking is uitgevoerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 10. Een bijkomend honorarium mag voor sommige verstrekkingen worden toegekend als deze worden verricht door een arts of een apotheker-bioloog of een licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten die de accreditering heeft verkregen onder de voorwaarden en volgens de procedure die zijn vastgesteld in de nationale akkoorden artsen-ziekenfondsen en de overeenkomsten respectievelijk bedoeld in de artikelen 50 en 42 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De arts die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde arts genoemd.

De apotheker-bioloog die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde apotheker-bioloog genoemd.

De licentiaat in de wetenschappen die door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend is voor prestaties inzake klinische biologie en die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen genoemd.

De raadplegingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts, alsook de psychotherapeutische behandelingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts-specialist voor psychiatrie, zijn onderworpen aan dezelfde regels als de overeenstemmende verstrekkingen waarin is voorzien voor de niet geaccrediteerde arts.

Het bijkomend honorarium voorzien in deze paragraaf is niet van toepassing voor de bepalingen voorzien in de artikelen 16, § 5 en 26.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Tenzij anders vermeld, wordt in deze nomenclatuur voor de verstrekkingen die mogen aangerekend worden door een arts, met de uitdrukking «per jaar» een periode van twaalf maanden bedoeld, van datum tot datum.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

De in dit hoofdstuk en de in hoofdstuk VII, afdeling I, vermelde verstrekkingen worden door de verzekering ten laste genomen wanneer ze verricht zijn door een geneesheer, die door de Minister van Volksgezondheid erkend is in één van de volgende hoedanigheden welke in de nomenclatuur als volgt zijn aangegeven :

C, specialist voor anesthesie-reanimatie;

D, specialist voor heelkunde;

DA, specialist voor neurochirurgie;

DB, specialist voor plastische heelkunde;

DG, specialist voor gynecologie en verloskunde;

DH, specialist voor oftalmologie;

DL, specialist voor otorhinolaryngologie;

DO, specialist voor urologie;

DP, specialist in de orthopedische heelkunde;

DR, specialist voor stomatologie;

E, specialist voor dermato-venereologie;

FA, specialist voor inwendige geneeskunde;

FG, specialist voor pneumologie;

FH, specialist voor gastro-enterologie;

FJ, specialist voor kindergeneeskunde;

FL, specialist voor cardiologie;

FM, specialist voor neuropsychiatrie;

specialist voor neurologie;

specialist voor psychiatrie;

FO, specialist voor reumatologie;

specialist voor geriatrie

O, specialist in de fysische geneeskunde en de revalidatie

specialist voor functionele en professionele revalidatie voor gehandicapten;

P, specialist voor klinische biologie;

R, specialist voor röntgendiagnose;

X, specialist in de radiotherapie-oncologie;

specialist voor medische oncologie

XN, specialist voor nucleaire geneeskunde;

A, specialist voor pathologische anatomie.

specialist voor urgentiegeneeskunde

specialist voor acute geneeskunde.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 2. De raadplegingen en bezoeken door specialisten, alsmede hun eventuele bijkomende honoraria, de in de hoofdstukken IV, artikel 9, c), V, VII, afdeling I en VIII, vermelde verstrekkingen komen, binnen de in artikel 1, § 4ter, vastgestelde perken, eveneens ten laste van de verzekering wanneer ze verricht zijn door een geneesheer die beschikt over een stageplan dat door de bevoegde erkenningscommissie is goedgekeurd en de administratie van Volksgezondheid aan het R.I.Z.I.V. kennis heeft gegeven van die goedkeuring.

De interne bescheiden van de dienst moeten het mogelijk maken de stagedoende geneesheer die de verstrekkingen onder de in artikel 1, § 4ter, vastgestelde voorwaarden heeft verricht, te identificeren.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 3. De Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering publiceert de lijst van de in de §§ 1 en 2 van dit artikel bedoelde geneesheren. De geneesheren die op 31 december 1963 voorkomen op de door het Rijksfonds voor verzekering tegen ziekte en invaliditeit gepubliceerde lijsten van specialisten, zonder de erkenning van de Minister van Volksgezondheid te hebben verkregen bedoeld in § 1, worden vanaf 1 januari 1964 beschouwd als een in § 2 bedoeld stagedoend geneesheer : de bepalingen van deze laatste paragraaf zijn op hen toepasselijk

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 4. De handelingen die verwant zijn met de uitoefening van een bepaald specialisme, worden eveneens gehonoreerd wanneer ze verricht zijn door een als specialist voor dat specialisme erkend geneesheer met in achtneming van de opgelegde voorwaarden inzake fysische aanwezigheid en binnen de perken die eventueel zijn vastgesteld op het niveau van de verschillende betrokken specialismen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 4bis. Tijdens de periode die loopt van het einde van zijn stages tot zijn erkenning door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft, is de gewezen kandidaat-specialist ertoe gemachtigd de verstrekkingen van zijn specialisme alsmede die van artikel 11 tegen 75 % aan te rekenen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 10

§ 5. De in de hoofdstukken IV en V opgenomen verstrekkingen inzake speciale geneeskunde waarvoor het teken "°" staat, worden eveneens als zodanig gehonoreerd als ze worden verricht door elke arts of als het gaat om verstrekkingen waarvoor het teken "+" staat, door een tandheelkundige

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 12

§ 1bis. De verstrekkingen inzake anesthesie vermeld in de rubrieken a), b) en c) die worden verricht tijdens heelkundige of verloskundige verstrekkingen, bedoeld in de artikelen 9, c), 11, § 1, en 14, of tijdens percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole, bedoeld in artikel 34, met een betrekkelijke waarde gelijk aan of hoger dan K 120, N 200 of I 200 en de verstrekkingen inzake anesthesie vermeld in de rubriek e) met een waarde gelijk aan of hoger dan K 120, geven voor de geaccrediteerde arts-specialist in de anesthesie-reanimatie, aanleiding tot een bijkomend honorarium voor accreditering Q 105, aanrekenbaar maximaal eenmaal per zitting.

Dat bijkomend honorarium is voorzien onder het nummer 202915 - 202926.

Dat bijkomend honorarium wordt maximum één keer per operatiezitting toegekend.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 12

6°. Ingeval verscheidene verstrekkingen in een zelfde zitting worden verricht, wordt de anesthesie die overeenstemt met de verstrekking met het hoogst coëfficiëntgetal, gehonoreerd tegen 100 pct. en de anesthesieën die overeenstemmen met de bijkomende verstrekkingen tegen 50 pct. van hun waarde.

De anesthesieën vermeld in de rubrieken a), b) en c) voor de bijkomende verstrekkingen mogen niet worden gehonoreerd :

a) ingeval verscheidene heelkundige bewerkingen in een zelfde streek worden verricht tijdens een zelfde operatiezitting;

b)

1. ingeval voor de in de nomenclatuur beschreven ingreep verscheidene ingrepen in verschillende opereerstreken nodig zijn of nodig kunnen zijn;

2. ingeval de in de nomenclatuur onder een algemene omschrijving beschreven ingreep bijkomende technieken behelst of kan behelzen;

3. ingeval een appendectomie wordt verricht tegelijkertijd met een laparotomie wegens een andere aandoening;

4. voor de percutane interventionele verstrekking 589094 - 589105.

c) wanneer de bijkomende (heelkundige en/of andere) verstrekkingen een lager coëfficiëntgetal hebben dan K 120 of N 200 of I 200.

d) ingeval verscheidene percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvorming tijdens eenzelfde zitting worden verricht.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 13

§ 2.

1° Behoudens andersluidend bepaald, dekken de honoraria voor de in § 1 van artikel 13 opgenomen verstrekkingen, noch de investerings-, noch de werkingskosten.

2° Voor rechthebbenden vanaf 7 jaar oud mag het honorarium voor de verstrekkingen 211013-211024, 211046, 211120, 211142, 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 211223, 211245, 211282, 211304, 211341, 211363, 211385, 211400, 211422, 211444, 211466, 211481, 211503, 211540, 211562 niet worden samengevoegd met het honorarium voor toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden.

De verstrekkingen van artikel 13, § 1, C, mogen worden samengevoegd met de verstrekkingen 596223, 596245, 596260, 596326, 596341, 596363.

De verstrekkingen 211702, 211643 en 211680 mogen worden samengevoegd met de verstrekkingen 596120, 596142, 596164.

3° Er mag geen honorarium worden aangerekend voor andere vormen van ademhalingsondersteuning of beademing dan voor deze die voorzien zijn in de verstrekkingen en de toepassingsregels van artikel 13.

4° De verstrekkingen nrs. 214023 en 214045 mogen niet worden samengevoegd met de verstrekkingen nrs. 212026 en 212041.

De honoraria voor de verstrekkingen nrs. 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045 en 214126, 211223, 211245, 211584, 211606, 211621, 211643 mogen niet worden samengevoegd met de honoraria voor de verstrekking nr. 475075 - 475086.

De aanrekening van verstrekking 475075 uitgevoerd buiten de verplegingsinrichting waar hoger genoemde verstrekkingen worden aangerekend vormt een uitzondering op deze regel

7° Het aantal dagen dat is opgegeven in de omschrijving van de verstrekkingen van artikel 13, § 1, waardoor de aanrekening van deze verstrekking tot dit aantal dagen wordt beperkt, is het maximum aantal dagen dat voor een zelfde opnemingstijdvak mag worden aangerekend.

8° Het continu toezicht in vivo, met of zonder registraties van fysiologische of biochemische parameters, mag niet worden aangerekend op basis van de verstrekkingen die zijn opgenomen in de artikelen 3, 14,20, 22 of 24.

10° De optelling van het aantal verstrekkingen 211223 en 211245 dat per kalenderjaar kan worden aangerekend per erkende functie intensieve zorg kan het aantal bedden dat aan deze functie is toegewezen, vermenigvuldigd met 365, niet overschrijden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 14

Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming is vereist van geneesheer, specialist voor één van de specialismen die tot de uitwendige pathologie behoren :

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 15

§ 1. Worden in elk geval beschouwd als verwant met één van de specialismen opgesomd in artikel 14, a) tot en met m), de verstrekkingen die behoren tot de andere in hetzelfde artikel opgesomde specialismen.

§ 2. Behoudens in geval van overmacht moeten de ingrepen met een waarde gelijk aan of groter dan K 120 of N 200 of I 200 worden verricht in een verpleeginrichting welke door de bevoegde overheid is erkend en ten minste een dienst C of D omvat.

Onder overmacht dient te worden verstaan : het optreden bij de patiënt van een uitzonderlijke pathologische toestand, die onvoorzienbaar en onvermijdbaar is, en onafhankelijk van de wil van de zorgverstrekker.

Deze regel is niet van toepassing in geval van overmacht en op verstrekkingen vermeld in artikel 14 h) van de nomenclatuur, voor zover deze ingrepen ambulant worden uitgevoerd in een extramurale omgeving, die voldoet aan de architectonische normen van een functie chirurgische daghospitalisatie zoals beschreven in de artikelen 2 tot 6 van het koninklijk besluit van 25 november 1997 houdende vaststelling van de normen waaraan de functie « chirurgische daghospitalisatie » moet voldoen om te worden erkend, en indien deze ingrepen onder lokale of topische anaesthesie gebeuren, geen sedatie van de patiënt vereisen, en geen directe verpleegkundige opvang of nazorg behoeven.

§ 3. Worden verscheidene heelkundige bewerkingen in een zelfde opereerstreek tijdens een zelfde zitting verricht, dan wordt alleen de hoofdbewerking gehonoreerd.

§ 4. Worden verscheidene bewerkingen tijdens een zelfde zitting in aparte opereerstreken verricht, dan wordt de hoofdbewerking tegen honderd procent en de andere bewerking of bewerkingen tegen vijftig procent van de voor die verstrekkingen aangegeven waarden gehonoreerd, tenzij de omschrijving van de verstrekking of de regels van de nomenclatuur het anders bepalen.

Deze bepaling geldt niet voor de verstrekkingen waarvoor wordt vermeld dat ingrijpen in verschillende opereerstreken nodig is of kan zijn, noch voor technieken ter mogelijke aanvulling van sommige, onder een algemene benaming aangegeven bewerkingen, noch voor appendectomie verricht terzelfder tijd als een laparotomie wegens een andere aandoening: in al die gevallen wordt alleen de hoofdbewerking gehonoreerd .

§ 5. Vergt een verwikkeling tijdens de post-operatieve evolutie een nieuwe ingreep, dan wordt deze tegen honderd procent van haar waarde gehonoreerd.

§ 6. Het synthesematerieel en de voor sommige bewerkingen nodige gipsbanden en ander gipsmateriaal worden de verzekering aangerekend en boven het honorarium voor die bewerkingen vergoed overeenkomstig het vergoedingstarief vastgesteld voor dat synthesematerieel en die gipsbanden en ander gipsmateriaal.

§ 6bis. De bepalingen van artikel 15, §§ 2, 3, 4, 5 en 6 hiervoren zijn eveneens van toepassing op de heelkundige verstrekkingen die elders in deze nomenclatuur zijn opgenomen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 15

§ 14. De heelkundige verstrekkingen met een betrekkelijke waarde, gelijk aan of hoger dan K 120 of N 200, die worden uitgevoerd onder de voorwaarden, gesteld in artikel 14 en in dit artikel, en worden aangerekend door een geaccrediteerde geneesheer specialist, geven aanleiding tot een bijkomend honorarium van Q 70.

Dat bijkomend honorarium is voorzien onder het nummer 318916 - 318920.

Dat bijkomend honorarium wordt maximum één keer per operatiezitting toegekend.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 15

§ 20. Bij de aanrekening van alle heelkundige verstrekkingen dient voor elk lidmaat en elk paar orgaan de lateraliteit (links of rechts) vermeld te worden en dit ongeacht de wijze van aanrekenen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 16

§ 5. Voor de operatieve hulp tijdens de heelkundige verstrekkingen waarvan de betrekkelijke waarde gelijk is aan of hoger dan K 120 of N 200, wordt het forfaitair honorarium vastgesteld op 10 pct. Van de betrekkelijke waarde van de verrichte verstrekking, ongeacht de bekwaming van de arts die bij de ingreep helpt.

Het honorarium voor operatieve hulp mag noch voor de diagnostische endoscopische handelingen, noch voor de onbloedige ingrepen, noch voor de handelingen van gastro-enterologie (artikel 20, § 1,c) worden vergoed.

In geval van veelvuldige verstrekkingen bij een zelfde zieke in een zelfde operatiezitting verricht, wordt het honorarium voor de operatieve hulp berekend op grond van het bedrag van het voor elke verstrekking bepaalde honorarium.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 25

§ 2.

a)

2°

Het honorarium voor toezicht op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende die een heelkundige ingreep ondergaat, wordt gedurende vijf dagen gedekt door het honorarium dat voor die bewerking is bepaald.

Deze immuniteitsperiode van vijf dagen gaat in de dag waarop de heelkundige behandeling wordt verricht.

Deze immuniteitsperiode is evenwel niet van toepassing voor de heelkundige ingrepen met een waarde hoger dan K 180, N 300, I 300, indien het toezicht wordt uitgeoefend door een arts-specialist in de inwendige geneeskunde, cardiologie, pneumologie, gastro-enterologie, neurologie, neuropsychiatrie, pediatrie, reumatologie of fysische geneeskunde en revalidatie, medische oncologie, geriatrie, die de heelkundige bewerking niet heeft uitgevoerd en die tot een ander medisch specialisme behoort dan de arts die de heelkundige bewerking heeft verricht.

Deze immuniteitsperiode is evenmin van toepassing voor de verstrekkingen inzake:

- Neurochirurgie voorzien in artikel 14, b), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 400 is.

- Heelkunde op de thorax voorzien in artikel 14, e), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 500 is.

- Heelkunde op het abdomen voorzien in artikel 14, d), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 350 is.

- Bloedvatenheelkunde voorzien in artikel 14, f), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 500 is.

- Urologie voorzien in artikel 14, j), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 300 is.

- Orthopedie: bloedige behandelingen, hals en romp, ledematen, voorzien in artikel 14, k), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan N 500 is.

- Gynecologie voorzien in artikel 14, g), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 225 is.

- Otorhinolaryngologie voorzien in artikel 14, i), waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 400 is, alsook voor de verstrekkingen nrs. 256771-256782 en 257191-257202.

- Transplantaties waarin is voorzien in artikel 14, m).

- Neurochirurgie en orthopedie voorzien in artikel 14, n), waarvan de betrekkelijke waarde hoger of gelijk is aan K 410.

- Verloskunde nrs. 424056 - 424060, 424174 - 424185, 424196 - 424200 en alle verstrekkingen vernoemd in artikel 9, a), behalve de nrs. 422225, 422671 en 423673

- Percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormings-controle waarvan de waarde gelijk aan of hoger dan I 8OO is.

- Stomatologie waarvan de betrekkelijke waarde hoger dan of gelijk aan K 225 is.

Deze immuniteitsperiode is evenmin van toepassing voor de verstrekkingen bij patiënten die verblijven in een erkende dienst NIC of een erkende G-dienst.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 25

§ 2

a)

3°

Onder heelkundige ingreep wordt voor deze immuniteitsregel begrepen: elke therapeutische verstrekking van artikel 9 (met uitsluiting van de verstrekking 424056-424060 en van de verstrekkingen van artikel 9 a), behalve de nrs. 422225, 422671 en 423673), van artikel 14 of van artikel 34.

TOEPASSINGSREGEL IMPLANTATEN

De verstrekking 162794-162805 kan enkel worden geattesteerd wanneer de lijm gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 229014-229025, 229036-229040, 229073-229084, 229552-229563, 229574-229585, 318054-318065, 229596-229600, 229611-229622, 229515-229526, 229530-229541, 229633-229644.

TOEPASSINGSREGEL IMPLANTATEN

De verstrekking 162831-162842 kan enkel worden geattesteerd wanneer het hemostatische product gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 229014-229025, 229036-229040, 229073-229084, 229552-229563, 229574-229585, 318054-318065, 229596-229600, 229611-229622, 229515-229526, 229530-229541, 229633-229644.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 10 - REGEL 01

VRAAG :

Welke verstrekkingen waarvoor de bekwaming van geneesheer-specialist voor gynecologie en verloskunde vereist is, die zijn opgenomen onder punt c) van artikel 9 van de nomenclatuur, mogen worden geattesteerd door een geneesheer-specialist voor heelkunde?

ANTWOORD

De verstrekkingen 424071 - 424082 tot 424233 - 424244 mogen worden geattesteerd door een geneesheer-specialist voor heelkunde.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 05

VRAAG :

Er wordt een osteosynthese verricht, daarna immobilisatie door gipsverband. De heelkundige vraagt het totale honorarium voor de osteosynthese en de helft van het honorarium voor het gipsverband.

Hoe wordt het honorarium van de geneesheer, specialist voor anesthesie, berekend ?

ANTWOORD

Voorbeeld : Osteosynthese van een diafysebreuk van been met aanleggen van een gipsverband.

Honorarium voor de ingreep : 290555 - 290566 Bloedige behandeling van fractuur van tibiadiafyse N 300 + 299154 - 299165 ° Gipstoestel van dij tot voeten, van dij tot enkel N75/2.

Het honorarium voor de anesthesie wordt berekend op grond van de betrekkelijke waarde van de verstrekkingen en rekening houdende met de bepalingen van artikel 12, § 3, 6°, van de nomenclatuur, waarin is bepaald :"Ingeval verscheidene verstrekkingen in een zelfde zitting worden verricht wordt de anesthesie die overeenstemt met de verstrekking met het hoogste coëfficiëntgetal, gehonoreerd tegen 100 % en de anesthesieën die overeenstemmen met de bijkomende verstrekkingen, tegen 50 % van hun waarde. »

De anesthesieën voor de bijkomende verstrekkingen mogen evenwel niet worden gehonoreerd :

- ingeval verscheidene heelkundige bewerkingen in een zelfde streek worden verricht tijdens een zelfde operatiezitting;

- wanneer de bijkomende (heelkundige en/of andere) verstrekkingen een lager coëfficiëntgetal hebben dan K 120 of N 200 of I 200.

In het aangehaalde voorbeeld is het honorarium voor de anesthesie derhalve vastgesteld op 200211 - 200222 K 72.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 06

VRAAG :

Anesthesie die is verricht door een ander geneesheer-specialist dan een anesthesist voor een verstrekking die is gerangschikt onder de gewone geneeskundige hulp.

ANTWOORD

Deze anesthesie wordt getarifeerd op grond van de bepalingen van artikel 12, § 2, of van artikel 16, § 2, naar gelang van het geval.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 07

VRAAG :

Heelkundigen opereren sommigen van hun patiënten onder plaatselijke anesthesie. Het komt echter wel eens voor dat zij aan de anesthesist vragen om, in het kader van zijn specialisme, een advies over die patiënten te verstrekken.

De anesthesist bezoekt die patiënten na hun opneming, ondervraagt en onderzoekt hen, maakt een protocol van onderzoek op en geeft zijn conclusies. Daarbij voegt hij een voorschrift voor premedicatie om de kwaliteit van de plaatselijke anesthesie die gedurende de ingreep zal worden verricht, te verbeteren.

Onder welk nummer mag die verstrekking worden getarifeerd ?

ANTWOORD

Indien de anesthesist geen technische handelingen verricht, mag hij nr. 599082 in rekening brengen, als de in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen vermelde voorwaarden zijn vervuld.

De eventuele technische handelingen mogen worden aangerekend, maar mogen niet worden gecumuleerd met nr. 599082.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 08

VRAAG :

Amygdalectomie door dissectie (257390 - 257401 K 100) en hechten van de pilaren wegens amandelbloeding (257434 - 257445 K 50).

Mag in dat geval de anesthesie voor hechten van de pilaren worden getarifeerd, en zo ja, hoe moet ze dan worden aangerekend :

1. als het hechten onmiddellijk volgt op de amygdalectomie ?

2. als het hechten geschiedt tijdens een tweede behandelingszitting ten gevolge van een late bloeding ?

ANTWOORD

Wat de anesthesie voor de amygdalectomie betreft : de verrichte anesthesie dekt volledig die een- of tweezijdige operatie die als zodanig onder één enkel nummer is opgenomen.

Wat het hechten van de pilaren betreft :

- als dit onmiddellijk volgt op de ingreep op de amandelen, mag geen bijkomende vergoeding worden verleend voor de anesthesie. Het hechten moet worden beschouwd als een integrerend deel van de ingreep op de amandelen, net als de onderbinding van een bloedvat of het hechten van de huidincisie, verricht tijdens of naar aanleiding van een laparotomie;

- als het tijdens een andere behandelingszitting naar aanleiding van een late bloeding geschiedt, mogen het honorarium voor de anesthesie en dat voor de ingreep tegen 100 % worden getarifeerd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 13

VRAAG :

De artsen-specialisten in de anesthesie-reanimatie worden vaak erom verzocht een algemene anesthesie voor conserverende tandverzorging te verrichten, bijv. bij rechthebbenden met karakterstoornissen of mentale problemen.

Wat mag voor de anesthesie worden vergoed ?

ANTWOORD

De algemene anesthesie mag worden aangerekend onder nummer 201250 - 201261 K 45 voor zover ze is verricht in een verplegingsinrichting door een arts-specialist in de anesthesiologie-reanimatie.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 15

VRAAG :

Mag worden beschouwd dat de kleine heelkunde onder intraveneuze injectie van een anxioliticum zoals diazepam, midazolam..., wordt verricht onder algemene anesthesie ?

ANTWOORD

Er mag niet worden beschouwd dat de kleine heelkunde die wordt verricht onder intraveneuze injectie van een spierverslappend anxioliticum zoals diazepam, midazolam..., wordt verricht onder algemene anesthesie.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 16

VRAAG :

Mag verstrekking nr. 475075 - 475086 worden geattesteerd door een geneesheer-specialist voor anesthesie, wanneer ze wordt verricht :

A. tijdens het pre-operatief onderzoek dat wordt verricht, ofwel de dag zelf van de heelkundige bewerking ofwel in de loop van de voorafgaande dagen;

B. tijdens de heelkundige bewerking zelf;

C. tijdens het postoperatief toezicht ?

ANTWOORD

A. Het E.C.G. dat door een anesthesist wordt genomen tijdens het pre-operatief onderzoek, ofwel de dag zelf van de heelkundige bewerking, ofwel in de loop van de voorgaande dagen, mag worden geattesteerd.

B. Het E.C.G. dat wordt genomen tijdens de heelkundige bewerking, mag niet worden geattesteerd : het desbetreffende honorarium is begrepen in het honorarium voor de anesthesie.

C. Het E.C.G. dat wordt genomen tijdens het postoperatief toezicht, mag worden geattesteerd indien het de dag na de ingreep wordt verricht; indien het dezelfde dag wordt genomen, is het desbetreffende honorarium begrepen in het honorarium voor de anesthesie dat het postoperatief toezicht op de gevolgen van die anesthesie dekt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 12 - REGEL 18

VRAAG :

Ent van Sparks : de ent wordt door twee of drie incisies in haar bedding geplaatst, bij voorbeeld tussen de driehoek van Scarpa en de knieholte, of tussen de aorta abdominalis en de knieholte. Vijf a` zeven weken na het plaatsen heeft het organisme de ent opgenomen en kunnen de vasculaire verbindingen tot stand worden gebracht.

- Hoe moet de anesthesie die wordt verricht bij de eerste bewerking, het plaatsen van de ent, worden getarifeerd ?

ANTWOORD

Wat het honorarium van de heelkundige betreft, dekt de verstrekking nr. 235093 - 235104 Revascularisatie van een slagader van de ledematen door endarteriëctomie, endoaneurysmorrhafie, pontage of resectie met enten of anastomose N 500, de hele ingreep, ongeacht of deze in een of meer tijden wordt verricht.

De anesthesie die wordt verricht bij het plaatsen van de ent, moet worden geattesteerd onder nr. 201272 - 201283 Algemene, rachi- of continue of niet-continue epidurale anesthesie (met uitsluiting van de eenvoudige inspuitingen langs de hiatus sacralis) verricht hetzij bij een onderzoek onder narcose of bij kleine technische verstrekkingen die niet in de nomenclatuur zijn opgenomen, hetzij met een therapeutisch doel K 30.

De anesthesie die wordt verricht bij de revascularisatie, moet worden geattesteerd onder het nummer 200130 - 200141 Anesthesie, verricht tijdens een verstrekking, gerangschikt in een categorie gelijk aan of lager dan K 300 of N 500 of I 500 en hoger dan K 270 of N 450 of I 450, K 129.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 14e - REGEL 01

VRAAG :

Onder welk nummer moet de catheterisatie van de ductus thoracicus worden geattesteerd ?

ANTWOORD

De catheterisatie van de ductus thoracicus moet worden geattesteerd onder nr. 257154 - 257165 Heelkundige bewerking op cervicale sympathicusketen, eenzijdig K 180.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 14e - REGEL 03

VRAAG :

Bij een patiënte die de heelkundige bewerking van Halsted heeft ondergaan, moet men 's anderendaags opnieuw ingrijpen wegens een belangrijke postoperatieve bloeding

Onder algemene narcose wordt de wonde opnieuw opengemaakt, worden de bloedklonters verwijderd, de hemostase verzekerd en de wonde opnieuw gehecht.

ANTWOORD

Op grond van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen mag alleen nr. 148131 - 148142 Hechten met draad van andere wonden dan die van het gelaat, waarbij de resectie van necrotische weefsels en/of de hemostase van de onderhuidse weefsels door onderbinden nodig is : één of twee wonden K 20, worden geattesteerd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 14e - REGEL 04

VRAAG :

Hoe moet het herstellen van een ruptuur van het diafragma die bestaat uit een hechting van de cupula, die is verricht naar aanleiding van een laparotomie, worden geattesteerd ?

ANTWOORD

Het hechten van de scheur van het diafragma moet worden geattesteerd onder nr. 243596 - 243600 Laparotomie wegens hemorrhagie N 300; indien het hechten geschiedt langs thoracale of thoraco-abdominale weg, mag verstrekking nr. 227135 - 227146 Middenrifs- of hiatushernia of middenrifs- of hiatuseventratie langs thoracale of thoracoabdominale weg N 500 worden geattesteerd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 14e - REGEL 05

VRAAG :

Myocardrevascularisatie met gebruik van een cardiaal zuigstabilisatiesysteem.

ANTWOORD

Volgende verstrekkingen mogen geattesteerd worden :

door de chirurg :

229611 - 229622 Myocardrevascularisatie uitgevoerd met een slagaderent (mammaria, gastroepiploica of geëxplanteerde slagader) inbegrepen de eventuele geassocieerde veneuze bypass(en) N 1890,

door de anesthesist :

201176 - 201180 Bijkomend honorarium voor de ingrepen op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten, met extracorporale circulatie of voor de verstrekkingen nrs. 318010 - 318021, 318054 - 318065 en 318076 - 318080 K 240.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 15 - REGEL 01

VRAAG :

Artikel 15, § 2, van de nomenclatuur luidt als volgt :

« Behoudens in gevallen van overmacht, moeten de bewerkingen met een waarde gelijk aan of hoger dan K 120 of N 200 of I 200 worden verricht in een verplegingsinrichting die door de bevoegde overheid is erkend en die minstens een dienst C of D heeft. »

Wat moet in artikel 15, § 2 onder "bewerking" worden verstaan ?

Geldt deze bepaling eveneens voor de heelkundige bewerkingen die zijn bedoeld onder de nrs. 532674 - 532685 K 180, 532696 - 532700 K 240, 532711 - 532722 K 300 en 532210 - 532221 K 180 en die zijn gerangschikt in artikel 21 Dermato-venereologie, van de nomenclatuur ?

ANTWOORD

In artikel 15, § 2 van de nomenclatuur moet onder "bewerking" worden verstaan, de heelkundige bewerkingen en de verstrekkingen van artikel 34 van de nomenclatuur (Percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole).

Inzake de verstrekkingen 532674 - 532685, 532696 - 532700, 532711 - 532722 en 532210 - 532221 gaat het onbetwistbaar om heelkundige bewerkingen. Overeenkomstig de bepalingen van artikel 15, § 6bis , vallen de hiervoren genoemde verstrekkingen derhalve onder de toepassing van artikel 15, § 2, van de nomenclatuur.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 15 - REGEL 04

VRAAG :

Tijdens een operatiezitting verricht de geneesheer-specialist voor neurochirurgie, verstrekking nr. 230473 - 230484 Heelkundige bewerking langs trepanatieluik wegens supratentoriële intracraniële expansieve processus K 700.

Gedurende dezelfde anesthesie verricht een tweede geneesheer-specialist voor bloedvatenheelkunde, wegens een ander letsel een heelkundige bewerking die bestaat uit het nemen van een veneuze ent op het rechterbeen en het inplanten ervan in het getraumatiseerde slagaderstelsel van de rechter bovenarm.

Zijn de bepalingen van artikel 15, § 4, van de nomenclatuur voor die tweede ingreep van toepassing ?

ANTWOORD

Een tweede ingreep die door een tweede heelkundige wordt verricht, sluit de toepassing van de bepalingen van artikel 15, § 4, betreffende de opereerstreken niet uit.

Dientengevolge wordt het honorarium voor de hoofdbewerking tegen 100 %, en het honorarium voor de andere ingreep of ingrepen tegen 50 % van de opgegeven waarden vergoed.

Het nemen van een ent (veneuze ent, beenderent, enz.) wordt niet bijvergoed bij de vergoeding die voor de implantatie wordt verleend.

In dit geval mag de verzekering de nrs. 230473 - 230484 K 700 + 235115 - 235126 Revascularisatie van een slagader van de ledematen door pontage of resectie, met enten van de vena saphena interna, inclusief het nemen van de ent N600/2 , vergoeden.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 15 - REGEL 06

VRAAG :

Moeten de bepalingen van artikel 15, §§ 3 en 4, betreffende de tarifering van veelvuldige verstrekkingen, verricht tijdens een zelfde zitting hetzij in een zelfde opereerstreek, hetzij in aparte opereerstreken, worden toegepast voor de diagnoseverstrekkingen ?

ANTWOORD

De hiervoren vermelde bepalingen worden niet toegepast op de diagnoseverstrekkingen die geen bloedige ingreep impliceren.

Mogen bijvoorbeeld niet als bloedige ingrepen worden beschouwd, de volgende verstrekkingen :

- de diagnostische laparoscopie en pleuroscopie;

- de afname voor biopsie door cystoscopie, bronchoscopie;

- de punctie van lever, milt en elke andere biopsie door punctie.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 15 - REGEL 07

VRAAG :

Moet, in het raam van de toepassing van artikel 15, § 4, tweede lid, van de nomenclatuur, het woord laparotomie in ruime zin worden verstaan of enkel wanneer de verstrekking als dusdanig wordt aangerekend ?

ANTWOORD

Het in artikel 15, § 4, tweede lid, vermelde woord laparotomie moet in ruime zin worden verstaan : openleggen van het peritoneum, ongeacht het doel daarvan.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 15 - REGEL 12

VRAAG :

Orthopedische behandeling van verscheidene breuken waarvan de contentie geschiedt met één enkel gipsverband.

ANTWOORD

Indien iedere breuk een repositie vergt, wordt de hoofdrepositie gehonoreerd tegen 100 % en de volgende repositie of reposities tegen 50 % van de voor die verstrekkingen opgegeven waarden.

Indien de breuken geen repositie vergen of indien slechts één van de breuken een repositie vergt, mag alleen de ingreep met de hoogste betrekkelijke waarde worden geattesteerd.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 02

VRAAG :

Heelkundige bewerkingen worden niet uitsluitend in de eigenlijke heelkundige diensten verricht. Vooral in de diensten voor oftalmologie, otorhinolaryngologie, urologie en gynaecologie worden talrijke operaties verricht. Moet derhalve, wanneer een heelkundige bewerking wordt verricht, het verblijf in dergelijke diensten, wat het honorarium voor toezicht betreft, worden gelijkgesteld met het verblijf in een heelkundige dienst ?

ANTWOORD

Het begrip dienst komt niet in aanmerking voor het vergoeden van het honorarium voor toezicht : het is de verrichte verstrekking die in aanmerking wordt genomen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 09

VRAAG :

Een geneesheer die gelijktijdig erkend is als neuroloog en als neurochirurg, oefent toezicht uit op een van 1 tot 25.10 in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende en vraagt de volgende honoraria : 598404 C 16 x 5, 598021 C 6 x 1, 598043 C 3 x 9.

De heelkundige bewerking die door een andere neurochirurg is verricht, had plaats op 7.10. Is de tarifering juist ?

ANTWOORD

Wegens zijn dubbele erkenning als specialist voor inwendige pathologie en voor uitwendige pathologie is op de geneesheer artikel 25, § 2, a), 2°, eerste lid, van toepassing, dat luidt :

« Het honorarium voor toezicht op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende die een therapeutische heelkundige of orthopedische bewerking of een verloskundige verstrekking ondergaat, wordt gedurende 10 dagen gedekt door het honorarium dat voor die bewerking is bepaald. Die 10 dagen moeten worden berekend vanaf de eerste opnemingsdag van de rechthebbende onder het toezicht van een geneesheer-specialist voor uitwendige pathologie of van een geneesheer-specialist voor anesthesie. »

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 13

VRAAG :

Wat moet worden verstaan onder de woorden "geneesheer-specialist voor uitwendige pathologie" die voorkomen in artikel 25, § 2, a), 2°, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen ?

ANTWOORD

Voor de toepassing van de bepalingen van artikel 25, § 2, a), 2°, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen dient onder geneesheer-specialist voor uitwendige pathologie, te worden verstaan, de geneesheren die erkend zijn voor de heelkundige specialismen die zijn opgesomd in de punten a) tot l) van artikel 14 dat als volgt begint : "Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming is vereist van geneesheer-specialist voor één van de disciplines die tot de uitwendige pathologie behoren".

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 25 - REGEL 15

VRAAG :

Moet er immunisatie van het honorarium voor toezicht, voorzien in artikel 25 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen worden toegepast voor de verstrekking 424056 - 424060 Cardiotocografie vóór de geboorte (met uitsluiting van de cardiotocografieën, verricht de dag van de verlossing) : gecombineerd registreren van de hartfrequentie van de foetus, van de intensiteit en van de frequentie van de contracties, met een minimumduur van een half uur, met protocol en uittreksel uit de tracés, per dag K 25 ?

ANTWOORD

Artikel 25, § 2, a) 2° van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen bepaalt :

« Het honorarium voor toezicht op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende die een therapeutische heelkundige of orthopedische bewerking of een verloskundige verstrekking of een percutane interventionele behandeling onder medische beeldvormingscontrole ondergaat, wordt gedurende tien dagen gedekt door het honorarium dat voor die bewerking is bepaald ... ».

De verstrekking 424056 - 424060 K 25 is ondergebracht in het hoofdstuk Verlossingen, maar het gaat om een diagnostische handeling.

Daar het niet gaat om een bewerking, moet er geen immunisatie van het toezichtshonorarium, voorzien in artikel 25 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, worden toegepast.

Deze toezichtshonoraria mogen dientengevolge worden geattesteerd onder de voorwaarden, vastgesteld in artikel 25 van de nomenclatuur.

VERGOEDINGSVOORWAARDEN IMPLANTATEN

Gelinkte verstrekking(en) :

159132 - 159143

159154 - 159165

159176 - 159180

159191 - 159202

159213 - 159224

159235 - 159246

159250 - 159261

159272 - 159283

170634 - 170645

172734 - 172745

172756 - 172760

172771 - 172782

181775 - 181786

181790 - 181801

181812 - 181823

181834 - 181845

181856 - 181860

181871 - 181882

181893 - 181904

181952 - 181963

185776-185780

185791-185802

185813-185824

185850-185861

Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende een kunstklep of annuloplastiesysteem, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:

1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting

1.1.

De verstrekkingen 159132-159143, 181775-181786, 159154-159165, 159176-159180, 181790-181801, 159191-159202, 181812-181823, 170634-170645, 159213-159224, 181871-181882, 159235-159246, 159250-159261, 181834-181845, 159272-159283, 181856-181860, 184214-184225, 181893-181904 en 185850-185861 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd op een campus van een verplegingsinrichting die beschikt over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige zorgprogramma "cardiale pathologie B" of van het zorgprogramma C volgens de voorwaarden voorzien in artikel 51 van het koninklijk besluit van 15 juli 2004 houdende vaststelling van de normen waaraan de zorgprogramma's "cardiale pathologie" moeten voldoen om erkend te worden.

1.2. De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd op een campus van in een verplegingsinrichting of een campus van een samenwerking van verplegingsinrichtingen, verder genoemd `de samenwerking', die aan de volgende criteria voldoet:

1.2.1.

Minstens één campus binnen de verplegingsinrichting beschikt over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige zorgprogramma "cardiale pathologie B".

Minstens één campus binnen elke verplegingsinrichting binnen de samenwerking beschikt over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige zorgprogramma "cardiale pathologie B".

1.2.2.

Vanaf 2023 tot en met 2027 moet de verplegingsinrichting of de samenwerking ervaring hebben op het gebied van de behandeling van valvulaire pathologie, aangetoond door een jaarlijks gemiddelde van minimum 106 geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963 185776-185780, 185791-185802 of 185813-185824 uitgevoerd in de verplegingsinrichting of de samenwerking, berekend als het gemiddelde over de jaren x-4 tot x-2. Minstens de helft van deze 106 geboekte verstrekkingen moeten verstrekkingen 229596-229600 of 229515-229526 zijn.

Vanaf 2028 moet de verplegingsinrichting of de samenwerking ervaring hebben op het gebied van de behandeling van valvulaire pathologie, aangetoond door een jaarlijks gemiddelde van minimum 121 geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526 of 590236-590240 uitgevoerd in de verplegingsinrichting of de samenwerking, berekend over de jaren x-4 tot x-2. Minstens de helft van deze 121 geboekte verstrekkingen moeten verstrekkingen 229596-229600 en 229515-229526 zijn.

1.2.3. Uitgaande van de reeds aanwezige competenties en expertises duidt de verplegingsinrichting of de samenwerking één campus van de verplegingsinrichting (van de samenwerking) aan waar de indicatiestelling tot plaatsing van de percutaan implanteerbare klepstent in aortapositie en de ingreep zelf worden uitgevoerd.

Deze campus beschikt over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige zorgprogramma "cardiale pathologie B", evenals over 3D-echografie en transoesofagale echografie.

Een permanentie van 24u/24u en van 7d/7d op deze campus van minstens één cardiochirurg met een grote ervaring in de klassieke klepchirurgie wordt gegarandeerd.

1.2.4.

Een verplegingsinrichting kan slechts deel uitmaken van één samenwerking.

1.2.5.

Het multidisciplinair overleg betreffende de indicatiestelling en de ingreep voor een specifieke rechthebbende wordt uitgevoerd door een multidisciplinair team dat bestaat uit minstens de volgende zes of, indien van toepassing, zeven artsen-specialisten die allen verbonden zijn aan de campus waar de ingreep wordt uitgevoerd:

- 2 interventionele cardiologen

EN

- 2 cardiochirurgen

EN

- 1 cardioloog met ervaring in transoesophageale echocardiografie

EN

- 1 cardioloog met ervaring in hartfalen

EN

- 1 geriater indien de rechthebbende 75 jaar of ouder is

Artsen-specialisten verbonden aan een verplegingsinrichting van de samenwerking mogen hier aan deelnemen.

1.2.6. Vanaf 2028 moet de implanterende interventionele cardioloog of implanterende cardiochirurg, die deel uitmaakt van het multidisciplinair team bedoeld in punt 1.2.5., een minimale ervaring hebben op het gebied van implantatie van percutaan implanteerbare klepstents in aortapositie.

Op het moment van de indiening van de kandidatuur moet deze ervaring aangetoond worden door:

a)Het bewijs dat 10 implantaties van een percutaan implanteerbare klepstent in aortapositie werden gepresteerd onder supervisie van een interventionele cardioloog of cardiochirurg die jaarlijks gemiddeld minstens 20 verstrekkingen 590236-590240 heeft gepresteerd, berekend over de jaren x-3 en x-4

OF

b)Een jaarlijks gemiddelde van minimum 20 verstrekkingen 590236-590240 te hebben gepresteerd, berekend over de jaren x-3 en x-4.

Deze ervaring moet permanent behouden blijven per implanterend arts-specialist met een jaarlijks gemiddelde van minimum 20 gepresteerde verstrekkingen 590236-590240, berekend over de jaren x-3 en x-4.

1.2.7.

Een verplegingsinrichting of samenwerking kan zich kandidaat stellen bij de Dienst voor geneeskundige verzorging tot 30 september van het lopende jaar op basis van het formulier F-Form-II-05, om opgenomen te worden op de lijst van verplegingsinrichtingen, samenwerkingen en implanterende artsen-specialisten die de verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 kunnen attesteren.

Op basis van dit formulier stelt de Commissie een lijst van verplegingsinrichtingen, samenwerkingen en implanterende artsen-specialisten op waarvoor de kandidatuur wordt weerhouden en bepaalt de datum van inwerkingtreding van de inschrijving op de lijst van verplegingsinrichtingen, samenwerkingen en implanterende artsen-specialisten; de verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd vanaf die datum. Deze lijst zal gepubliceerd en geactualiseerd worden op de website van het RIZIV.

De opname op deze lijst wordt stilzwijgend verlengd, totdat de verplegingsinrichting, de samenwerking of de implanterende arts-specialist aangeeft dat zij niet langer aan de criteria voldoet, dat zij niet langer op deze lijst wenst te staan of totdat de Dienst voor geneeskundige verzorging vaststelt dat de verplegingsinrichting, de samenwerking of de implanterende arts-specialist niet langer voldoet aan de vereiste criteria.

Wanneer de Dienst voor geneeskundige verzorging vaststelt dat de verplegingsinrichting of de samenwerking niet langer voldoet aan de criteria, wordt de tegemoetkoming voor dit hulpmiddel voor deze verplegingsinrichting of deze samenwerking geschrapt.

Wanneer de Dienst voor geneeskundige verzorging vaststelt dat de implanterende arts-specialist niet langer voldoet aan de criteria, wordt deze van de lijst voor deze verplegingsinrichting of deze samenwerking geschrapt. Indien alle implanterende artsen-specialisten van een verplegingsinrichting of een samenwerking van de lijsten worden geschrapt, zal deze verplegingsinrichting of samenwerking eveneens van de lijst worden geschrapt.

De Dienst voor geneeskundige verzorging informeert de verplegingsinrichting, de samenwerking of de implanterende arts-specialist en de Commissie hierover.

Elke wijziging aan de gegevens uit het formulier F-Form-II-05 moet spontaan meegedeeld worden aan de Dienst voor geneeskundige verzorging door het indienen van een nieuw geactualiseerd formulier F-Form-II-05.

1.2.8.

De verplegingsinrichting of de samenwerking dient de gegevens omtrent de implantaties en de opvolging te registreren via het online-register zoals vermeld in punt 4.1.1.

Wanneer de Dienst voor geneeskundige verzorging vaststelt dat de verplegingsinrichting of de samenwerking de opvolgingsgegevens niet binnen de vooropgestelde termijn heeft overgemaakt, brengt de Dienst voor geneeskundige verzorging de verplegingsinrichting of de samenwerking hiervan op de hoogte.

Wanneer de verplegingsinrichting of de samenwerking de ontbrekende gegevens heeft vervolledigd, brengt het de Dienst voor geneeskundige verzorging daarvan op de hoogte.

Indien de verplegingsinrichting of de samenwerking nalaat de ontbrekende gegevens te vervolledigen of een gegronde motivatie in te dienen bij de Dienst voor geneeskundige verzorging binnen de 30 dagen nadat het door de Dienst voor geneeskundige verzorging hierover gewaarschuwd werd, wordt hij definitief van de lijst van verplegingsinrichtingen, samenwerkingen en implanterende artsen-specialisten geschrapt, tenzij de gegronde motivatie wordt goedgekeurd door de Commissie.

2. Criteria betreffende de rechthebbende

De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:

2.1. Inclusiecriteria voor de verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782:

a) Ernstige, symptomatische aortaklepstenose, gedefinieerd door de meest recente ESC richtlijnen;

EN

b) Technische haalbaarheid van de implantatie van een percutaan implanteerbare klepstent in aortapositie ;

EN

c) De geschatte levensverwachting na de implantatie bedraagt minstens twaalf maanden ;

EN

d) De rechthebbende werd voorafgaandelijk aan de ingreep op basis van alle van toepassing zijnde inclusiecriteria geselecteerd tijdens een multidisciplinair overleg beschreven in punt 1.2.5. Het multidisciplinair team stelt een rapport op met daarin de kl

2.2. Bovenop de inclusiecriteria vermeld onder punt 2.1, moet de rechthebbende voldoen aan minstens één van de volgende inclusiecriteria voor verstrekkingen 172734-172745 en 172756-172760:

a) De rechthebbende is inoperabel via chirurgie

OF

b) De rechthebbende heeft een EuroSCORE II > 8%.

2.3. Bovenop de inclusiecriteria vermeld onder punt 2.1, moet de rechthebbende voldoen aan de volgende inclusiecriteria voor de verstrekkingen 185776-185780 en 185791-185802:

a) De rechthebbende heeft een EuroSCORE II =8% en =4%

EN

b) De rechthebbende is minstens 75 jaar oud op het moment van de implantatie.

2.4. Bovenop de inclusiecriteria vermeld onder punt 2.1, moet de rechthebbende voldoen aan de volgende inclusiecriteria voor verstrekking 185813-185824:

a) De rechthebbende heeft een EuroSCORE II <4%

EN

b)Een verantwoording van de keuze van het multidisciplinair team om een percutaan implanteerbare klepstent in aortapositie te implanteren bij een rechthebbende met een EuroSCORE II <4% moet expliciet vermeld worden in het aanvraagformulier F-Form-I-22 en

3. Criteria betreffende het hulpmiddel

De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 170634-170645, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824, 184214-184225, 185850-185861 en 181893-181904 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

3.1. Definitie

Een systeem met snelle plaatsing, waarvan sprake in verstrekking 170634-170645, wordt gedefinieerd als een systeem waarbij men maximaal 3 hechtingen nodig heeft om de klep vast te maken.

De hulpmiddelen bedoeld onder de verstrekking 181893-181904 betreffen hulpmiddelen die op een nominatieve lijst staan van de verstrekkingen 159132-159143, 181775-181786, 159154-159165, 159176- 159180, 181790-181801, 159191-159202, 181812-181823, 170634-170645, 159213-159224, 181871-181882, 159235-159246, 159250-159261, 181834- 181845, 159272-159283 en 181856-181860, en waarvoor een derogatie voor gebruik buiten CE-markering werd toegekend door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid.

De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802 en 185813-185824 dekken de klepstent, het plaatsingssysteem en alle hulpmiddelen nodig om de klepstent op het plaatsingssysteem te monteren.

Verstrekking 172771-172782 dekt de introductiehulsen, de voerdraden, de dilatatiekatheters en de inflatie hulpmiddelen die gebruikt worden bij de implantatie van een percutaan implanteerbare klepstent.

In het kader van verstrekkingen 184214-184225 en 185850-185861, aangetoonde verminderde klepbladverkalking wordt gedefinieerd als een statistisch significant lagere calciumconcentratie spectrofotometrisch gekwantificeerd in kleppen geïmplanteerd in een juveniel schapenmodel (dat wil zeggen tussen 3 en 5 maanden oud) ten opzichte van een andere klep die reeds opgenomen is op de nominatieve lijst van de verstrekking 159191-159202 of 181812-181823.

3.2. Criteria

3.2.1. Om te kunnen worden opgenomen op de nominatieve lijst voor de verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802 en 185813-185824 moet het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoen:

a) ofwel is het hulpmiddel goedgekeurd door de FDA met een PMA;

b) ofwel is aangetoond in een gerandomiseerde klinische studie met een opvolging van minstens 12 maanden dat het hulpmiddel niet inferieur is aan een heelkundige ingreep;

EN

is aangetoond in één of meerdere klinische studies of registers met in totaal minimaal 200 patiënten dat het hulpmiddel een aanvaardbaar veiligheidsprofiel heeft;

c) ofwel is aangetoond in een gerandomiseerde klinische studie met een opvolging van minstens 12 maanden, dat het hulpmiddel niet inferieur is aan een reeds op de nominatieve lijst voorkomend hulpmiddel;

EN

is aangetoond in één of meerdere klinische studies of registers met in totaal minimaal 200 patiënten dat het hulpmiddel een aanvaardbaar veiligheidsprofiel heeft;

EN

d) ofwel is aangetoond in één of meerdere single-arm prospectieve klinische studies met een opvolging van minstens 12 maanden en in totaal minimaal 200 patiënten dat het hulpmiddel resultaten bekomt vergelijkbaar met de huidige beste klinische praktijken

EN

is aangetoond in één of meerdere klinische studies of registers met in totaal minimaal 200 patiënten dat het hulpmiddel een aanvaardbaar veiligheidsprofiel heeft.”;

3.2.2.

Voor de verstrekkingen 172734-172745 of 172756-172760 moet de studiegroep van de studie(s) of register(s) uitgevoerd met het hulpmiddel bestaan uit patiënten die inoperabel zijn of patiënten met een EuroScore II >8%.

Voor de verstrekkingen 185776-185780 of 185791-185802 moet de studiegroep van de studie(s) of register(s) uitgevoerd met het hulpmiddel bestaan uit patiënten met een EuroScore II =8% en =4%.

Voor de verstrekking 185813-185824 moet de studiegroep van de studie(s) of register(s) uitgevoerd met het hulpmiddel bestaan uit patiënten met een EuroScore II <4%.

Voor de verstrekking 181952-181963 moet het hulpmiddel opgenomen zijn op minstens één van de nominatieve lijsten van verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 185776-185780, 185791-185802 of 185813-185824.

De percutaan implanteerbare klepstent in aortapositie die het onderwerp vormt van de aanvraag tot opname op de nominatieve lijst van de verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802 of 185813-185824 kan een licht

3.2.3. Een biologisch klep met klepbladen op basis van dierlijk pericard met aangetoonde verminderde klepbladverkalking, implanteerbaar in aorta of mitralispositie, kan eenmalig tijdelijk ingeschreven (voor een periode van 7 jaar) worden op de nominatieve lijst van verstrekkingen 184214-184225 of 185850-185861 indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

a) Er is aangetoond in een gerandomiseerde preklinische studie in juveniele schapen (dat wil zeggen tussen 3 en 5 maanden oud) met een opvolging van minstens 8 maanden en in totaal minstens 30 schapen dat het weefsel waaruit de klepbladen gemaakt worden een calciumconcentratie heeft die statistisch significant lager is dan deze van het weefsel waaruit de klepbladen van een andere kunstklep, die reeds opgenomen werd op de nominatieve lijst van verstrekkingen 159191-159202 of 181812 - 181823, gemaakt worden;

b) Er worden één of meerdere gerandomiseerde of single-arm prospectieve klinische studies uitgevoerd op het moment van indiening van de aanvraag tot opname op de nominatieve lijst. Deze studies dienen gepubliceerd te zijn in een peer-reviewed tijdschrift en reeds data over opvolging voor te kunnen leggen over minstens 4 jaar in minstens 500 patiënten.

Een biologisch klep met klepbladen op basis van dierlijk pericard met aangetoonde verminderde klepbladverkalking, implanteerbaar in aorta of mitralispositie, kan zonder beperking in de tijd ingeschreven worden op de nominatieve lijst van verstrekkingen 184214-184225 of 185850-185861 indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

a) Er is aangetoond in een gerandomiseerde preklinische studie in juveniele schapen (dat wil zeggen tussen 3 en 5 maanden oud) met een opvolging van minstens 8 maanden en in totaal minstens 30 schapen dat het weefsel waaruit de klepbladen gemaakt worden een calciumconcentratie heeft die statistisch significant lager is dan deze van het weefsel waaruit de klepbladen van een andere kunstklep, die reeds opgenomen werd op de nominatieve lijst van verstrekkingen 159191-159202 of 181812-181823, gemaakt worden;

b) Voor opname op de nominatieve lijst voor verstrekking 184214-184225 is er bijkomend aangetoond, aan de hand van één of meerdere gerandomiseerde of single-arm prospectieve klinische studies met een opvolging van minstens 10 jaar, dat de mate van klepvervanging ten gevolge van klepverkalking lager is ten opzichte van een andere kunstklep die reeds opgenomen werd op de nominatieve lijst van verstrekkingen 159191-159202.

c) Voor opname op de nominatieve lijst voor verstrekking 185850-185861 is er bijkomend aangetoond, aan de hand van één of meerdere gerandomiseerde of single-arm prospectieve klinische studies met een opvolging van minstens 10 jaar, dat de mate van klepvervanging ten gevolge van klepverkalking lager is ten opzichte van een andere kunstklep die reeds opgenomen werd op een nominatieve lijst van verstrekking 181812-181823.

De kunstklep die het onderwerp vormt van de aanvraag tot opname op de nominatieve lijst van de verstrekkingen 184214-184225 of 185850-185861 kan een licht gewijzigde versie zijn van de kunstklep die geëvalueerd wordt in deze preklinische en klinische studies.

In het geval dat de inschrijving op de nominatieve lijst zonder beperking in de tijd voorafgegaan wordt door een tijdelijk inschrijving op de nominatieve lijst, dient niet voldaan te worden aan het eerste criteria tot opname op de nominatieve lijst zonder beperking in de tijd.

3.3. Garantievoorwaarden

Niet van toepassing

4. Aanvraagprocedure en formulieren

4.1. Eerste implantatie

4.1.1. Een tegemoetkoming door de verplichte verzekering voor de verstrekkingen 159132-159143, 181775-181786, 159154-159165, 159176-159180, 181790-181801, 159191-159202, 181812-181823, 170634- 170645, 159213-159224, 181871-181882, 159235-159246, 159250-159261, 181834-181845, 159272-159283, 181856-181860, 184214-184225, 181893-181904, 172734- 172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 185850-185861 kan slechts toegekend worden indien het registratieformulier F-Form-I-17 binnen de negentig dagen na de implantatie geldig werd ingevuld via de online toepassing.

De opvolgingsgegevens betreffende een ingreep op de aortaklep zoals opgenomen in het formulier F-Form-I-18 dienen binnen de negentig dagen na de implantatie geldig te worden ingevuld via de online toepassing.

De handleiding met de manier waarop de gegevens geregistreerd en gevalideerd worden alsook de wijze waarop de overdracht aan de Belgian Working Group Interventional Cardiology, de Belgian Association of Cardio-thoracic Surgeons en de Commissie dient te gebeuren, worden vastgesteld door de Commissie en de Dienst voor geneeskundige verzorging.

De terugbetalingsaanvraag voor de verstrekking 181893-181904 wordt na de implantatie ingediend bij het College van artsendirecteurs.

Die aanvraag omvat het formulier F-Form-I-15 en een kopie van de derogatie toegekend door de Minister.

De beslissing van het College wordt onmiddellijk meegedeeld aan de adviserend-arts, aan de ziekenhuisapotheker en aan de implanterend arts-specialist.

4.1.2.

De verstrekkingen 172734-172745 en 185776-185780 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na ontvangst van een volgnummer. Dit dient binnen de negentig dagen na de implantatie aangevraagd te worden aan de Dienst voor geneeskundige verzorging via een online toepassing. Deze aanvraag gebeurt door middel van het formulier F-Form-I-08 voor verstrekking 172734-172745 en door middel van het formulier F-Form-I-21 voor verstrekkingen 185776-185780, volledig ingevuld en ingediend conform de handleiding. Het volgnummer wordt onmiddellijk meegedeeld aan de adviserend-arts en de gedelegeerde personen verantwoordelijk voor het administratief aanvragen en administratief raadplegen van de volgnummers, die ten allen tijde de volgnummers van hun betrokken rechthebbenden kunnen raadplegen.

De handleiding met de manier waarop een volgnummer wordt aangevraagd, wordt vastgesteld door de Commissie en de Dienst voor geneeskundige verzorging."

4.1.3.

De verstrekking 185776-185780 kan slechts in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na notificatie van het gebruik van die hulpmiddelen aan de adviserend-arts. Die notificatie omvat het rapport beschreven in punt 2.1.d).

4.1.4.

De verstrekking 185813-185824 kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na akkoord van het College artsen-directeurs.

De aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering wordt ingediend door de implanterende arts-specialist door middel van het volledig ingevulde formulier F-Form-I-22 en het rapport beschreven in punt 2.1.d).

Het College van artsen-directeurs deelt zijn gemotiveerde beslissing mee binnen de 30 dagen die volgen op de datum van ontvangst van de aanvraag aan de adviserend-arts, aan de arts-specialist die de aanvraag heeft ingediend en de ziekenhuisapotheker.

Indien het College van artsen-directeurs geen akkoord geeft voor deze aanvraag tot tegemoetkoming van de verplichte verzekering, dient verstrekking 181952-181963 geattesteerd te worden.

4.2. Vervanging

4.3. Voortijdige vervanging

Niet van toepassing.

Niet van toepassing.

4.4. Derogatie van de procedure

Niet van toepassing.

5. Regels voor attestering

5.1. Cumul en non-cumulregels

De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 zijn niet cumuleerbaar met de verstrekking 159294-159305, 184870-184881, 184892-184903 en 184914-184925.

De verstrekking 172771-172782 kan enkel geattesteerd worden in combinatie met de verstrekking 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802 of 185813-185824.

De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 kunnen slechts eenmaal per hospitalisatie geattesteerd worden.

De verstrekkingen 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 185776-185780, 185791-185802, 185813-185824 en 172771-172782 kunnen voor een rechthebbende slechts eenmaal in een periode van 12 maanden geattesteerd worden.

5.2. Andere regels

5.2.1. Jaarlijks aantallen tegemoetkomingen op nationaal niveau

Het aantal tegemoetkomingen van de verplichte ziekteverzekering onder verstrekking 172734-172745 wordt beperkt tot 2.200 per jaar.

Het aantal tegemoetkomingen van de verplichte ziekteverzekering onder verstrekking 185776-185780 wordt beperkt tot 300 per jaar.

Het aantal tegemoetkomingen van de verplichte ziekteverzekering onder verstrekking 185813-185824 wordt beperkt tot 10 per jaar.

5.2.2. Jaarlijks aantal tegemoetkomingen per verplegingsinrichting of samenwerking

Het aantal tegemoetkomingen onder verstrekking 172734-172745 en 185776-185780 per verplegingsinrichting of samenwerking opgenomen op de lijst zoals vastgelegd in punt 1.2.7., wordt jaarlijks bepaald door een proportionele verdeling over de verplegingsinri

a) Voor het kalenderjaar x wordt het totaal aantal geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, 172756-172760, 185776-185780, 185791-185802 en 185813-185824, voor de jaren x-4 tot x-2 voor alle verplegingsinrichtingen op de lijst v

b) Voor het kalenderjaar x wordt voor elke toegetreden verplegingsinrichting of samenwerking het totaal aantal geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, of 172756-172760, 185776-185780, 185791-185802 en 185813-185824, voor de ja

c) Voor de proportionele verdeling van het aantal verstrekkingen 172734-172745 is Nt, beschreven in punt 5.2.2. d), het jaarlijks aantal tegemoetkomingen vastgesteld voor verstrekking 172734-172745 onder punt 5.2.1. Voor de proportionele verdeling van het

d) Het aantal tegemoetkomingen voor verstrekkingen 172734-172745 en 185776-185780 per toegetreden verplegingsinrichting of samenwerking wordt berekend volgens de volgende formule: Nt* A/(T);

e) Het bekomen getal wordt rekenkundig afgerond naar het dichtstbijzijnde gehele getal;

f) Per toegetreden verplegingsinrichting of samenwerking wordt het aantal toegekende tegemoetkomingen voor verstrekkingen 172734-172745 en 185776-185780 opgeteld. Indien de bekomen som minder dan 42 bedraagt, wordt het aantal tegemoetkomingen op nul geste

g) Indien het jaarlijkse aantal tegemoetkomingen niet volledig werd toegekend ten gevolge van punt 5.2.2.f), wordt het niet toegekende aandeel herverdeeld onder de verplegingsinrichtingen of samenwerkingen die een som van minstens 42 verstrekkingen 172734

5.2.3.

Wanneer de Dienst voor geneeskundige verzorging vaststelt dat het aantal ingrepen in de toegetreden verplegingsinrichting of in de toegetreden samenwerking het toegekende jaarlijks aantal tegemoetkomingen bereikt, brengt het de verzekeringsinstellingen hi

5.2.4.

Het jaarlijks aantal tegemoetkomingen voor verstrekking 172734-172745 en 185776-185780 per verplegingsinrichting of samenwerking wordt gecommuniceerd voor 1 december.

5.2.5. Overgangsmaatregelen

Het aantal reeds ontvangen volgnummers per verplegingsinrichting of samenwerking voor verstrekkingen 172734-172745 gepresteerd in 2025 is inbegrepen in het aantal toegekende tegemoetkomingen onder verstrekking 172734-172745 voor het volledige jaar 2025, z

Voor het jaar van inwerkingtreding wordt het aantal toegekende tegemoetkomingen voor verstrekkingen 185776-185780 en 185813-185824 pro rata bepaald, gebaseerd op de datum van inwerkingtreding van deze vergoedingsvoorwaarde.

De lijst van verplegingsinrichtingen en samenwerking in voege op 1 januari 2025 blijft van toepassing en kan niet worden aangepast in de loop van 2025.

5.3. Derogatie van de attesteringsregels

Niet van toepassing.

6. Resultaten en statistieken

De “Belgian Working Group on Interventional Cardiology” en de “Belgian Association for Cardio-Thoracic Surgery” maken om de twee jaar een evaluatie op van de verzamelde gegevens met verslag en toelichting aan de Commissie. De aard van het verslag wordt door de Commissie vastgesteld.

7. Verwerking van gegevens

De gegevens die in het kader van de vergoedingsvoorwaarde F-§09 worden geregistreerd zijn deze bepaald in de formulieren vermeld onder punten 1.2.7., 2.1. d), 2.4. b), 4.1.1., 4.1.2., 4.1.3. en 4.1.4. en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 ° van de wet.

De verwerking van de in het eerste lid bedoelde gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 1°,2°,3° en 4° van de wet.

De verwerking van de persoonsgegevens gebeurt zoals vermeld in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.

Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35 septies/11, 1°, 2°, 3° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde persoonsgegevens.

Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35 septies/12, 1° en 2° van de wet hebben toegang tot de gepseudonimiseerde persoonsgegevens.

De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel 35septies/ 13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.

8. Allerlei

Niet van toepassing.

VERGOEDINGSVOORWAARDEN IMPLANTATEN

Gelinkte verstrekking(en) :

172491 - 172502

172513 - 172524

Teneinde een tijdelijke tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie moet aan volgende voorwaarden worden voldaan :

1. Doel van de overeenkomst

Deze overeenkomst heeft tot doel de tijdelijke tegemoetkoming van de verplichte verzekering inzake de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie alsook de modaliteiten ervan te bepalen in het kader van een beperkte klinische toepassing gedurende de evaluatieperiode die loopt van 01/06/2023 tot en met 31/05/2026. Na die periode wordt het hulpmiddel geëvalueerd volgens de bepalingen voorzien in punt 8.

2. Criteria betreffende de verplegingsinrichting

De verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd in een samenwerking van verplegingsinrichtingen, verder genoemd ‘de samenwerking’, gedurende de volledige looptijd van de evaluatie, die aan de volgende criteria voldoet en die de overeenkomst F-BKT-001-bis heeft afgesloten met het Verzekeringscomité.

2.1. Criteria voor de samenwerking en zijn verplegingsinrichtingen

2.1.1.

a) De samenwerking bestaat uit minimaal twee verplegingsinrichtingen. Elke verplegingsinrichting binnen de samenwerking, beschikt over de door de bevoegde overheid verleende erkenning van het volledige zorgprogramma “cardiale pathologie B”.

b) De samenwerking heeft een ervaring op het gebied van de behandeling van valvulaire pathologie, aangetoond door een jaarlijks minimum van 720 ingrepen uitgevoerd in de samenwerking. Dit aantal is berekend als het gemiddelde over de jaren 2019,2020 et 2021 voor de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur of van de Lijst: 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 172491-172502 en 172513-172524.

c) Een verplegingsinrichting kan slechts deel uitmaken van één samenwerking.

d) Uitgaande van de reeds aanwezige competenties en expertises duidt de samenwerking één locatie in één van de verplegingsinrichtingen van deze samenwerking aan waar de plaatsing van het hulpmiddel voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen zal worden uitgevoerd door de artsen-specialisten.

Deze verplegingsinrichting beschikt over 3D echografie en transoesofagale echografie.

2.1.2 De indicatiestelling dient in overleg te worden beoordeeld door een multidisciplinair team bestaande uit minimaal zes of, indien van toepassing, de volgende zeven artsen-specialisten die allen verbonden zijn aan de verplegingsinrichtingen die deel uitmaken van de samenwerking:

2 interventionele cardiologen ;

en

2 cardiothoracale chirurgen ;

en

1 cardioloog met ervaring in transoesofagale echocardiographie;

en

1 cardioloog met ervaring in hartfalen;

en

1 geriater indien de rechthebbende 75 jaar of ouder is

Indien de rechthebbende binnen de samenwerking werd doorverwezen, dan kunnen de cardiologen van de doorverwijzende verplegingsinrichting deelnemen aan het multidisciplinair overleg.

2.1.3. De samenwerking duidt maximaal drie artsen-specialisten, die allen verbonden zijn aan de verplegingsinrichtingen die deel uitmaken van de samenwerking, aan die de ingrepen zullen uitvoeren.

2.2. Kandidatuurformulier voor de samenwerking

De samenwerking die voldoet aan de criteria opgenomen onder punt 2.1. kan zich kandidaat stellen tot en met 01/06/2023 (de datum van invoegetreding) bij de Dienst voor geneeskundige verzorging op basis van het formulier F-Form-II-03, volgens de door de Dienst voor geneeskundige verzorging vastgestelde indieningsmodaliteiten, om opgenomen te worden op de lijst van samenwerkingen en artsenspecialisten die de verstrekking 172491-172502 en 172513-172524 kunnen attesteren.

Op basis van dit formulier stelt het Verzekeringscomité een lijst van samenwerkingen en artsen-specialisten op waarvoor de kandidatuur wordt weerhouden en bepaalt de datum van inwerkingtreding van de inschrijving op de lijst van samenwerkingen en artsen-specialisten; de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien ze zijn uitgevoerd vanaf die datum. Deze lijst zal gepubliceerd en geactualiseerd worden op de website van het RIZIV.

Elke wijziging aan de gegevens uit het formulier F-Form-II-03 moet spontaan worden gemeld aan de Dienst voor geneeskundige verzorging door het indienen van een nieuw geactualiseerd formulier F-Form-II-03.

Wanneer de Dienst voor geneeskundige verzorging vaststelt dat de samenwerking niet langer voldoet aan de criteria, wordt de tegemoetkoming voor het hulpmiddel geschorst voor deze samenwerking. De Dienst voor geneeskundige verzorging brengt de samenwerking en de Commissie hiervan op de hoogte.

3. Criteria betreffende de rechthebbende

De verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de rechthebbende aan de volgende criteria voldoet:

1) Symptomatisch ernstige mitralisklepregurgitatie, ondanks optimale hartfalen-behandeling, zoals gedefinieerd door de meest recente European Society for Cardiology (ESC) richtlijnen;

2) Hoog operatief risico of een percutane ingreep wordt vanuit medisch standpunt als beste optie beschouwd, zoals beoordeeld door het multidisciplinair team, minstens rekening houdend met de leeftijd, linker ventrikel (LV) functie, pulmonaire druk, comorbiditeiten, frailty, voorgeschiedenis van borstbestraling en cardiale chirurgie en technische/ anatomische contra-indicaties voor chirurgie;

3) Technische haalbaarheid beoordeeld met transoesofagale echografie;

4) Een geschatte algemene levensverwachting na de ingreep met het hulpmiddel van minstens 1 jaar.

4. Criteria betreffende het hulpmiddel

De verstrekking 172491-172502 en 172513-172524 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

4.1. Definitie

Niet van toepassing

4.2. Criteria

Een hulpmiddel voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

- ofwel is het hulpmiddel goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) met een Premarket Approval (PMA);

ofwel

- is aangetoond in een gerandomiseerde klinische studie met een per protocol vastgelegde statistische power van minstens 80 % en een opvolging van minstens 12 maanden dat het hulpmiddel niet inferieur is aan een heelkundige ingreep;

EN

- een aanvaardbaar veiligheidsprofiel heeft aangetoond op minimaal 200 patiënten;

ofwel

- is aangetoond in een gerandomiseerde klinische studie met een per protocol vastgelegde statistische power van minstens 80 %, een opvolging van minstens 12 maanden en in een studiegroep van patiënten met een hoog risico voor chirurgie, dat het hulpmiddel niet inferieur is aan een reeds op de nominatieve lijst voorkomend hulpmiddel;

EN

- een aanvaardbaar veiligheidsprofiel heeft aangetoond op minimaal 200 patiënten.

4.3. Garantievoorwaarden

Niet van toepassing

5. Aanvraagprocedure en formulieren

5.1. Eerste implantatie

De verstrekking 172491-172502 kan enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering na ontvangst van een volgnummer. Dit dient binnen de negentig dagen na de implantatie aangevraagd te worden aan de Dienst voor geneeskundige verzorging via een online toepassing. Deze aanvraag gebeurt door middel van het formulier F-Form-I-06, volledig ingevuld en ingediend conform de handleiding. Het volgnummer wordt onmiddellijk meegedeeld aan de adviserend-arts en de gedelegeerde personen verantwoordelijk voor het administratief aanvragen en administratief raadplegen van de volgnummers, die ten allen tijde de volgnummers van hun betrokken rechthebbenden kunnen raadplegen.

De handleiding met de manier waarop een volgnummer wordt aangevraagd, wordt vastgesteld door de Commissie en de Dienst voor geneeskundige verzorging.

De documenten, waaruit blijkt dat voldaan is aan de voorwaarden vermeld onder punt 3, de conclusie van het multidisciplinair team evenals de baseline karakteristieken en de follow-up-gegevens, moeten steeds in het medisch dossier van de rechthebbende aanwezig zijn.

5.2. Vervanging

Niet van toepassing.

5.3. Voortijdige vervanging

Niet van toepassing.

5.4. Derogatie van de procedure

Niet van toepassing.

6. Regels voor attestering

6.1. Cumul- en non-cumulregels

Niet van toepassing.

6.2. Andere regels

De verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 volgen de vergoedingsmodaliteiten van categorie E.

6.2.1. Jaarlijks aantal rechthebbenden op nationaal niveau

Het aantal rechthebbenden dat voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering onder verstrekking 172491-172502 in aanmerking kan komen, wordt beperkt tot maximum 160 per jaar

6.2.2. Jaarlijks aantal rechthebbenden per samenwerking

Het jaarlijks aantal tegemoetkomingen onder verstrekking 172491-172502 die een samenwerking, opgenomen op de lijst zoals vastgelegd in punt 2.2., kan bekomen, wordt uiterlijk één maand na inwerkingtreding bepaald door een proportionele verdeling over de samenwerkingen, gebaseerd op het totaal aantal terugbetaalde geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 172491-172502 en 172513-172524 volgens de volgende berekeningswijze:

a) Het totaal aantal geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 172491-172502 en 172513-172524 voor de jaren 2019 tot en met 2021, voor alle verplegingsinrichtingen opgenomen op de lijst van de samenwerkingen samen, wordt bepaald. Dit aantal is T in de formule van punt 6.2.2d).

b) Voor elke toegetreden samenwerking wordt het totaal aantal geboekte verstrekkingen 229596-229600, 229515-229526, 172734-172745, 172756-172760, 181952-181963, 172491-172502 en 172513-172524 voor de jaren 2019 tot en met 2021, bepaald. Dit aantal is A in de formule van punt 6.2.2d).

c) Het jaarlijks aantal tegemoetkomingen voor verstrekking 172491-172502 op nationaal niveau, zoals vastgelegd onder punt 6.2.1, is Nt in de formule van punt 6.2.2d).

d) Het jaarlijks aantal tegemoetkomingen voor verstrekking 172491-172502 per toegetreden samenwerking wordt berekend volgens de volgende formule: Nt * (A/T).

e) Het bekomen getal wordt rekenkundig afgerond naar het dichtstbijzijnde gehele getal.

f) Voor het jaar van inwerkingtreding wordt het aantal toegekende tegemoetkomingen voor verstrekking 172491-172502 pro rata bepaald, gebaseerd op de publicatiedatum.

6.2.3. De verstrekking 172491-172502 kan per rechthebbende slechts éénmaal in een periode van 12 maanden geattesteerd worden.

6.3. Derogatie van de attesteringsregels

Niet van toepassing.

7. Verbintenissen van de toegetreden samenwerking

Door toetreding tot de overeenkomst engageert de samenwerking zich om bij implantatie van een hulpmiddel voor coaptatie van de mitralisklepbladen dat niet is opgenomen op de nominatieve lijst, de kosten ervan niet aan te rekenen aan de rechthebbende.

8. Analyse

De analyse voor deze beperkte klinische toepassing wordt uitgevoerd door de verdelers van de hulpmiddelen op de nominatieve lijst gekoppeld aan de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524.

Tussen 01/11/2025 en 28/02/2026 (de periode van zeven tot drie maand voor het verstrijken van de overeenkomst) moet(en) deze verdeler(s) een verslag opstellen en aan de Commissie bezorgen.

Indien er meer dan één verdeler is, dan dienen zij elk afzonderlijk een verslag in.

Dit verslag moet een antwoord geven op de volgende vragen:

1. Kunnen er specifieke indicaties gedefinieerd worden voor het gebruik van het hulpmiddel, die opgenomen kunnen worden in de vergoedingsmodaliteiten voor een definitieve regeling?

2. Gebaseerd op deze indicaties, hoeveel rechthebbenden komen er jaarlijks in aanmerking voor een ingreep?

3. Wat is de kosteneffectiviteit van dit hulpmiddel ten opzichte van therapeutische alternatieven in een Belgische context, gebaseerd op de geldende forfaitaire vergoeding en/of een eventueel voorstel voor aanpassingen van de tegemoetkoming?

Het verslag bevat minstens de volgende elementen om deze antwoorden te motiveren:

1) Een systematisch literatuuronderzoek over de endovasculaire behandeling van mitralisklepregurgitatie, met bespreking van de geïdentificeerde publicaties en de verschillende medische hulpmiddelen, in het bijzonder een bespreking van de klinische studies. Dit systematisch literatuuronderzoek dient actueel te zijn tot 4 maanden voor de datum van indienen van het eindverslag;

2) Een gedetailleerd voorstel voor eventuele aanpassingen aan de vergoedingsvoorwaarden. Deze dienen gemotiveerd te worden gebaseerd op de literatuurstudie en/of andere gegevens die de verdeler in dit verslag ter beschikking stelt aan de Commissie. Bij aanpassing van de doelgroep en/of de tegemoetkoming, dient een gemotiveerde budgettaire weerslag voor de verplichte verzekering te worden berekend;

3) Een bespreking van de therapeutische meerwaarde, het belang in de medische praktijk in functie van de therapeutische en sociale noden, en de verhouding tussen de kosten voor de verplichte verzekering en de therapeutische waarde (doelmatigheid) in een Belgische context, gebaseerd op de literatuurstudie, de voorgestelde vergoedingsvoorwaarden en/of andere gegevens die de verdeler in dit verslag ter beschikking stelt aan de Commissie.

De Belgian Working Group on Interventional Cardiology (BWGIC) en Belgian Association of Cardio-thoracic Surgeons (BACTS) kunnen tussen 01/11/2025 en 28/02/2026 (de periode van zeven tot drie maand voor het verstrijken van de overeenkomst) eveneens en vrijblijvend ook een verslag indienen met gemotiveerde gedetailleerde voorstellen voor eventuele aanpassingen aan de vergoedingsvoorwaarden.

9. Opzeggingsrecht voor elke betrokken partij

De overeenkomst treedt in werking op 01/06/2023 en is geldig tot en met 31/05/2026 maar kan steeds door het RIZIV of een toegetreden samenwerking worden opgezegd met een aangetekende brief die aan de andere partij wordt gericht, mits inachtneming van een opzeggingstermijn van drie maanden die ingaat op de eerste dag van de maand volgend op de datum van verzending van de aangetekende brief.

10. Verwerking van gegevens.

De gegevens die in het kader van de vergoedingsvoorwaarde F-§ 19 worden geregistreerd zijn deze bepaald in de formulieren vermeld onder punten 2.2 en 5.1 en in overeenstemming met de gegevens vermeld onder artikel 35septies/9 ° van de wet

De verwerking van de in het eerste lid bedoelde gegevens gebeurt volgens de doeleinden bepaald in artikel 35septies/8, 2° van de wet.

De verwerking van de persoonsgegevens gebeurt zoals vermeld in artikel 35septies/10, 1° en 2° van de wet.

Enkel de personen zoals vermeld in artikel 35 septies/11, 1°, 2°, 3° en 4° van de wet hebben toegang tot de niet-gepseudonimiseerde persoonsgegevens.

De bewaringstermijn van de gegevens bedoeld in artikel 35septies/13, eerste lid van de wet wordt vastgesteld op 10 jaar.

11. Varia

Op verzoek van de Commissie of van één van de betrokken partijen bij de overeenkomst kan op elk moment een vergadering worden georganiseerd met de Commissie, en mogelijks BACTS en BWGIC.

VERGOEDINGSVOORWAARDEN IMPLANTATEN

Gelinkte verstrekking(en) :

162750 - 162761

162772 - 162783

162794 - 162805

162816 - 162820

162831 - 162842

162853 - 162864

162875 - 162886

162890 - 162901

162912 - 162923

162934 - 162945

182195 - 182206

Teneinde een tegemoetkoming van de verplichte verzekering te kunnen genieten voor de verstrekkingen betreffende de weefsellijmen, de hemostatische producten en de anti-adhesieven, moet aan volgende voorwaarden worden voldaan:

1. Criteria betreffende de verplegingsinrichting

Niet van toepassing.

2. Criteria betreffende de rechthebbende

Niet van toepassing.

3. Criteria betreffende het hulpmiddel

De verstrekkingen 162772-162783, 162794-162805, 162816-162820, 182195-182206, 162831-162842, 162853-162864, 162875-162886, 162890-162901, 162912-162923 en 162934-162945 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien het hulpmiddel aan de volgende criteria voldoet:

3.1 .Definitie

Niet van toepassing.

3.2.Criteria

De verstrekkingen 162772-162783, 162794-162805, 162816-162820, 162831-162842, 162853-162864, 162875-162886, 162890-162901, 162912-162923 en 162934-162945 kunnen enkel in aanmerking komen voor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering indien de resultaten van minstens één (retrospectieve of prospectieve) klinische studie (geen case report) met betrekking tot de werkzaamheid en de veiligheid van hetproduct en zijn toepassingsdomein in een peer reviewed journal gepubliceerd zijn. In die studie zijn minimum devolgende elementen duidelijk beschreven:

- de indicaties

- de inclusie- en exclusiecriteria

- een relevante follow-up

- de resultaten

De gegevens zijn verwerkt volgens de gangbare gevalideerde statistische methoden. De studieresultaten zijn significant en klinisch relevant.

Bijkomend aan de gepubliceerde evidentie kan de Commissie zich laten adviseren door experts ter zake.

3.3.Garantievoorwaarden

Niet van toepassing.

4. Aanvraagprocedure en formulieren

Voor verstrekking 182195-182206 dient het resultaat van de onderwatertest voor de classificatie van het luchtlek te worden vermeld in het medisch dossier van de rechthebbende.

5. Regels voor attestering

5.1. Cumul- en non-cumulregels

De verstrekkingen 162750-162761, 162772-162783, 162794-162805, 162816-162820 en 182195-182206 zijn onderling niet cumuleerbaar.

De verstrekkingen 162750-162761, 162772-162783, 162794-162805, 162816-162820 en 182195-182206 zijn niet cumuleerbaar met de farmaceutische specialiteiten op basis van vloeibare fibrinelijm.

De verstrekkingen 162875-162886 en 162890-162901 zijn onderling niet cumuleerbaar.

5.2. Andere regels

a) De verstrekking 162816-162820 kan enkel geattesteerd worden wanneer de lijm gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 242292-242303, 242314-242325, 242336-242340, 242351-242362, 242395-242406, 242410-242421, 242491-242502, 242631-242642, 242653-242664, 242756-242760, 242771-242782, 243655-243666, 244856-244860, 318076-318080, 318334-318345, 261671-261682, 261715-261726, 261693-261704, 242034-242045, 242056-242060, 242071-242082, 242093-242104, 318275-318286, 318290-318301, 318010-318021, 318054-318065, 318312-318323, 318393–318404.

b) De verstrekking 162794-162805 kan enkel worden geattesteerd wanneer de lijm gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 229014-229025, 229036-229040, 229073-229084, 229552-229563, 229574-229585, 318054-318065, 229596-229600, 229611-229622, 229515-229526, 229530-229541, 229633-229644.

c) De verstrekking 162853-162864 kan enkel worden geattesteerd wanneer het hemostatische product gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 242292-242303, 242314-242325, 242336-242340, 242351-242362, 242395-242406, 242410-242421, 242491-242502, 242631-242642, 242653-242664, 242756-242760, 242771-242782, 243655-243666, 244856-244860, 318076-318080, 318334-318345, 261671-261682, 261715-261726, 261693-261704, 242034-242045, 242056-242060, 242071-242082, 242093-242104, 318275-318286, 318290-318301, 318010-318021, 318054-318065, 318312-318323, 318393–318404.

d) De verstrekking 162831-162842 kan enkel worden geattesteerd wanneer het hemostatische product gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 229014-229025, 229036-229040, 229073-229084, 229552-229563, 229574-229585, 318054-318065, 229596-229600, 229611-229622, 229515-229526, 229530-229541, 229633-229644.

e) De verstrekkingen 162875-162886 en 162890-162901 kunnen enkel worden geattesteerd wanneer het anti-adhesief gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 224070-224081, 224092-224103, 224114-224125, 224733-224744, 224755-224766, 224770-224781, 224851-224862, 224895-224906, 224976-224980, 224991-225002, 225072-225083, 225094-225105, 225116-225120, 225131-225142, 225153-225164, 225175-225186, 225190-225201, 225212-225223, 225234-225245, 225374-225385, 225396-225400, 225411-225422, 225654-225665, 225676-225680.

f) De verstrekking 162912-162923 kan enkel worden geattesteerd wanneer het anti-adhesief gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur: 287733-287744, 287755-287766, 276452-276463, 276474-276485, 276496-276500, 276511-276522.

g) De verstrekking 162934-162945 kan enkel worden geattesteerd wanneer het anti-adhesief gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur en uitsluitend voor vrouwen jonger dan veertig jaar met een zwangerschapswens: 431115-431126, 431395-431406, 431432-431443, 431550-431561, 431594-431605, 431653-431664, 432316-432320, 432530-432541, 432574-432585, 432596-432600, 432611-432622, 432552-432563, 431211-431222, 431572-431583, 431616-431620, 243751-243762.

h) De verstrekking 182195-182206 kan enkel geattesteerd worden wanneer de lijm gebruikt werd tijdens één van de volgende verstrekkingen van de nomenclatuur en uitsluitend bij volwassenen met een ernstig intra-operatief luchtlek (graad 2 of 3 volgens de classificatie van Macchiarini) dat niet kon geseald worden met andere standaard technieken: 227194 – 227205; 227216 – 227220; 227253 – 227264; 227371 – 227382; 227393 – 227404; 227474 – 227485; 227533 – 227544; 227334 – 227345; 227452 – 227463; 227570 – 227581; 227290 – 227301; 227275 – 227286; 227312 – 227323; 318054 – 318065.

5.3. Derogatie van de attesteringsregels

Niet van toepassing.

6. Resultaten en statistieken

Niet van toepassing.

7. Allerlei

Niet van toepassing.

Operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een kunstklep omvat, met extracorporele circulatie

Operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een kunstklep omvat, met extracorporele circulatie