241393 - Oesophagomyotomie selon Heller par voie abdominale

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

De la présence physique du médecin prestataire.

§ 4bis.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

B. Prestations dont une partie technique de l'exécution peut être confiée à des auxiliaires qualifiés sous la réserve expresse que le médecin prestataire puisse intervenir immédiatement en cas de besoin, dans les conditions énumérées ci après sub. 1 et 2.

1.

a) Les prestations de radiothérapie reprises à l'article 18, § 1er;

b) les tests fonctionnels de biologie clinique avec injections de drogues au malade (article 24), les épreuves pharmacocinétiques en générale (article 20).

c) la mesure des potentiels évoqués (E.P.) et des "event related potentials" (E.R.P.) repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour les prestations sous B. 1. a) et b), le médecin prestataire peut confier à des auxiliaires qualifiés la surveillance du malade pendant la durée de l'irradiation (a) ou pendant le déroulement de l'épreuve après administration de la drogue (b) pour autant qu'il s'agisse de tâches dont l'exécution a été définie par le médecin prestataire et qui soit connue de l'auxiliaire, que le médecin lui ait donné les instructions personnalisées pour chaque malade et puisse intervenir immédiatement en cas d'appel de l'auxiliaire.

Pour les types de prestations a), b) et c), le médecin doit être présent dans le service où s'effectue la prestation, doit être constamment appelable et pouvoir intervenir dans les plus brefs délais. Il appartient au médecin prestataire d'apprécier dans chaque cas individuel s'il doit demeurer dans la salle où le malade se trouve ou peut se tenir dans les locaux voisins.

2.

a) Les prestations de biologie clinique (articles 3 et 24 hormis les tests fonctionnels visés sous le littera B, 1, b) du présent paragraphe) de médecine nucléaire in vitro (article 18), d'anatomie pathologique (article 32), de génétique médicale (article 33);

b) les radiographies pour examen direct et sans produit de contraste de la tête, du cou, du thorax et de l'abdomen ainsi que de leurs différentes régions, du système ostéo-articulaire, les examens tomographiques s'y rapportant, repris à l'article 17;

c) les mesures de densitométrie reprises aux articles 17 et 18, les mesures de radioactivité totale du corps humain ainsi que les tests fonctionnels et les scintigraphies repris à l'article 18, à l'exclusion de ceux visés au littera A, h) du présent paragraphe;

d) les tests fonctionnels de pneumologie et de gastroentérologie repris aux articles 13 et 20;

e) les prestations diagnostiques comportant l'enregistrement de signaux électriques de divers organes telles notamment : électrocardiogramme, enregistrement Holter, électroencéphalogrammes de divers types avec ou sans stimulation, électromyographie de surface, polygraphie et polysomnographie reprises aux articles 3 et 20;

f) les prestations diagnostiques comportant l'enregistrement de signaux acoustiques émis ou perçus, reprises aux articles 14 et 20;

g) les prestations thérapeutiques comportant l'émission de photons ou d'électrons reprises aux articles 21 et 22 ainsi que les bains, application de suspensions aqueuses et traitements mobilisateurs, repris à l'article 22;

g) les traitements PUVA et les prestations de l’article 22, II, a), 2°, et b), à l’exception des prestations 558773 – 558784 et 558950 – 558961;

h) la surveillance des divers types de transfusion de sang et de ses dérivés reprise à l'article 20 ainsi que celle des divers types d'épuration extra-rénale reprises à l'article 20;

i) le renouvellement des appareils plâtrés repris à l'article 14.

Les prestations sous B. 2, a) à i) effectuées avec l'aide d'auxiliaires qualifiés peuvent être portées en compte à l'assurance maladie-invalidité pour autant que les conditions suivantes de contrôle des prestations et de présence physique du médecin prestataire soient réalisées.

a) Conditions de contrôle des prestations.

Le médecin prestataire doit :

- s'assurer de la qualification de ses collaborateurs, de leur compétence réelle, leur donner la formation complémentaire requise pour les méthodes et le fonctionnement de l'appareillage qui leur est confié;

- établir des instructions écrites pour toutes les manipulations et techniques qui leur sont confiées;

- contrôler de façon régulière la manière dont ses auxiliaires qualifiés suivent les instructions;

- définir et contrôler les conditions auxquelles les demandes d'examens doivent répondre pour que ses auxiliaires qualifiés puissent en entamer la partie qui leur est confiée;

- surveiller si les conditions d'application des techniques aux patients sont adéquates, si les conditions de prélèvement et de conservation des échantillons sont correctes;

- introduire des contrôles de qualité et en surveiller les résultats;

- être disponible à toute demande de ses auxiliaires qualifiés au cas où ces derniers éprouvent des difficultés dans la réalisation des actes qui leur sont confiés;

- analyser de façon régulière la qualité du travail des auxiliaires qualifiés;

- pour toutes les prestations diagnostiques, rédiger un protocole mentionnant le résultat et les éléments nécessaires à leur interprétation pour aider le médecin traitant dans le diagnostic ou le traitement du malade. Les prestations qui, par suite d'aléas dans leur exécution, n'auraient pas fourni de résultats fiables ne peuvent être portées en compte à l'assurance maladie-invalidité.

b) Conditions de présence physique du médecin prestataire.

Le médecin prestataire doit être présent dans le service ou dans les autres services de l'institution où sa présence est requise dans le cadre de son activité médicale au sein de cette institution. De plus, il doit être appelable à tout moment par ses auxiliaires qualifiés. La notion d'institution recouvre celle d'hôpital pour le médecin hospitalier, de polyclinique pour le médecin ayant une pratique de groupe dans le secteur ambulant ou des locaux constituant son cabinet pour le praticien isolé.

Ces conditions de présence et de disponibilité impliquent :

1. que le médecin soit présent dans l'institution pour les actes thérapeutiques, pendant la durée complète du travail de ses auxiliaires qualifiés et pour les actes diagnostiques, pendant la durée du travail de la majorité de ses auxiliaires, c'est-à-dire pendant les heures ouvrables normales à l'institution;

2. qu'il soit appelable en dehors des heures ouvrables et notamment la nuit au cas où une permanence d'auxiliaires qualifiés est organisée dans l'institution;

3. qu'il soit présent les week-ends et jours fériés pendant les périodes de la journée où est exécutée la majorité des actes;

4. que la liste mensuelle des médecins spécialistes appelables et présents les week-ends et jours fériés soit déposée chez le médecin chef de l'établissement hospitalier ou que la liste des praticiens soit déposée chez le médecin chargé de l'organisation de la pratique de groupe; ces listes doivent être conservées pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Les conditions de contrôle des prestations et les conditions de présence physique du prestataire qui se rapportent aux prestations de biologie clinique (articles 3 et 24) et de médecine nucléaire in vitro (article 18) visées sous le point II, B, 2, a), sont également applicables aux prestations effectuées par les pharmaciens biologistes et les licenciés en sciences visés aux articles 3, § 3, 19, § 5bis et 24, § 5.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

Les prestations reprises au présent chapitre et au chapitre VII, section Ire, sont prises en charge par l'assurance lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin agréé par le Ministre de la Santé publique à un des titres suivants, indexés dans la nomenclature comme indiqué ci-après :

C, spécialiste en anesthésie-réanimation;

D, spécialiste en chirurgie;

DA, spécialiste en neuro-chirurgie;

DB, spécialiste en chirurgie plastique;

DG, spécialiste en gynécologie-obstétrique;

DH, spécialiste en ophtalmologie;

DL, spécialiste en oto-rhino-laryngologie;

DO, spécialiste en urologie;

DP, spécialiste en chirurgie orthopédique;

DR, spécialiste en stomatologie;

E, spécialiste en dermato-vénéréologie;

FA, spécialiste en médecine interne;

FG, spécialiste en pneumologie;

FH, spécialiste en gastro-entérologie;

FJ, spécialiste en pédiatrie;

FL, spécialiste en cardiologie;

FM, spécialiste en neuro-psychiatrie;

spécialiste en neurologie;

spécialiste en psychiatrie;

FO, spécialiste en rhumatologie;

spécialiste en gériatrie

O, spécialiste en médecine physique et en réadaptation;

spécialiste en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés;

P, spécialiste en biologie clinique;

R, spécialiste en radio-diagnostic;

X, spécialiste en radiothérapie oncologie;

spécialiste en oncologie médicale

XN, spécialiste en médecine nucléaire;

A, spécialiste en anatomie-pathologique

spécialiste en médecine d'urgence

spécialiste en médecine aiguë.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 2. Les consultations et visites des médecins spécialistes ainsi que leurs suppléments éventuels, les prestations reprises aux chapitres IV, article 9, c), V, VII, section 1er, et VIII, sont également prises en charge par l'assurance dans les limites fixées à l'article 1er, § 4ter, lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin disposant d'un plan de stage approuvé par la commission d'agréation compétente et que cette approbation a été communiquée à l'I.N.A.M.I. par l'administration de la Santé publique.

Les documents internes du service doivent permettre d'identifier le médecin stagiaire qui a effectué la prestation dans les conditions fixées à l'article 1er, § 4ter.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 3. Le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité publie la liste des médecins visés aux §§ 1 et 2 du présent article. Les médecins qui à la date du 31 décembre 1963 figurent sur les listes de spécialistes publiées par le Fonds national d'assurance maladie-invalidité, sans qu'ils aient obtenu l'agréation du Ministre de la Santé publique visée au § 1er, sont, à partir du 1er janvier 1964, considérés au titre de médecin stagiaire, visé au § 2 : les dispositions reprises à ce dernier paragraphe leur sont applicables.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4. Les actes connexes à la pratique d'une spécialité déterminée sont également honorés lorsqu'ils sont effectués par un médecin agréé au titre de spécialiste en cette spécialité dans le respect des conditions requises de présence physique ainsi que dans les limites éventuellement mises au niveau des différentes spécialités concernées.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4bis. Dans la période s'étendant de la fin de ses stages à son agrément par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, l'ex-candidat-spécialiste est autorisé à porter en compte à 75 % les prestations de sa spécialité ainsi que celles de l'article 11.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

§ 1bis. Les prestations d'anesthésie mentionnées dans les rubriques a), b) et c) qui sont pratiquées au cours de prestations chirurgicales ou d'obstétrique visées aux articles 9, c), 11, § 1er, et 14, ou au cours de prestations interventionnelles percutanées sous contrôle d'imagerie médicale visées à l'article 34, d'une valeur relative égale ou supérieure à K 120, N 200 ou I 200, et les prestations d'anesthésie mentionnées dans la rubrique e) d'une valeur égale ou supérieure à K 120, donnent lieu, pour le médecin accrédité spécialiste en anesthésie - réanimation au supplément d'honoraires de l'accréditation Q 105, attestable au maximum une fois par séance

Ce supplément d'honoraires est prévu sous le n° 202915 - 202926.

Ce supplément d'honoraires n'est accordé au maximum qu'une fois par séance opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

6°. En cas de prestations multiples au cours d'une même séance, l'anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 p.c., les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 p.c. de leur valeur.

Cependant, Les anesthésies mentionnées dans les rubriques a), b) et c) pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées :

a) dans les cas où des interventions chirurgicales multiples sont exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire;

b)

1. dans le cas où l'intervention décrite dans la nomenclature nécessite ou peut nécessiter le recours à plusieurs interventions dans des champs opératoires distincts;

2. dans le cas où l'intervention décrite dans la nomenclature sous un énoncé général comporte ou peut comporter des techniques complémentaires;

3. dans le cas où une appendicectomie est effectuée en même temps qu'une laparotomie pour une autre affection;

4. pour la prestation percutanée interventionnelle 589094 - 589105.

c) lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d'un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200.

d) dans le cas où des prestations percutanées interventionnelles multiples sous contrôle d'imagerie médicale sont exécutées lors d'une même séance opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 13

§ 2.

1° Sauf disposition contraire, les honoraires pour les prestations reprises au § 1er de l’article 13 ne couvrent pas les frais d’investissement ni de fonctionnement.

2° Pour les bénéficiaires à partir de 7 ans, les honoraires pour les prestations 211013-211024, 211046, 211120, 211142, 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 211223, 211245, 211282, 211304, 211341, 211363, 211385, 211400, 211422, 211444, 211466, 211481, 211503, 211540, 211562 ne peuvent pas être cumulés avec les honoraires de surveillance des bénéficiaires hospitalisés.

Les prestations de l’article 13, § 1er, C, peuvent être cumulées avec les prestations 596223, 596245, 596260, 596326, 596341, 596363.

Les prestations 211702, 211643 et 211680 peuvent être cumulées avec les prestations 596120, 596142, 596164.

3° Aucun honoraire ne peut être attesté pour d’autres formes d’assistance respiratoire que pour ceux prévus dans les prestations et les règles d’application de l’article 13.

4° Les prestations n°s 214023 et 214045 ne sont pas cumulables avec les prestations n°s 212026 et 212041.

Les honoraires pour les prestations n°s 212026, 212041, 213021, 213043, 214023, 214045, 214126, 211223, 211245, 211584, 211606, 211621, 211643 ne sont pas cumulables avec les honoraires prévus pour la prestation n°475075 - 475086.

La tarification de la prestation 475075 exécutée en dehors de l’établissement hospitalier où les prestations reprises ci-dessus sont attestées, fait exception à cette règle

7° Le nombre de jours indiqués dans le libellé des prestations de l’article 13, § 1er, par lequel l’attestation de cette prestation est limitée à ce nombre de jours, constitue le nombre maximum de jours pouvant être portés en compte pour une même période d’hospitalisation.

8° La surveillance continue in vivo avec ou sans enregistrements de paramètres physiologiques ou biochimiques ne peut être portée en compte sur base des prestations reprises aux articles 3, 14, 20, 22 ou 24.

10° L’addition du nombre de prestations 211223 et 211245 qui peuvent être attestées par année civile par fonction agréée de soins intensifs, ne peut dépasser le nombre de lits accordé à cette fonction, multiplié par 365.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 14d

Cette prestation peut être cumulée à 100 % avec la prestation principale 244731-244742

Prestations associées :

241032-241043, 241393 - 241404, 241415 - 241426, 241430 - 241441, 241452 - 241463, 241474 - 241485, 241496 - 241500, 241511 - 241522, 241533 - 241544, 241555 - 241566, 241570 - 241581, 241614 - 241625, 241710 - 241721, 241776 - 241780, 241813 - 241824, 241835 - 241846 , 244716 - 244720, 242631 - 242642, 243036 - 243040, 243051 - 243062, 243073 - 243084, 243095 - 243106, 243110 - 243121, 243176 - 243180, 243191 - 243202, 243213 - 243224, 244016 - 244020, 244031 - 244042, 244053 - 244064, 237016 - 237020, 237031 - 237042, 237053 - 237064, 237075 - 237086, 237090 - 237101, 238011 - 238022, 261671 - 261682

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 14

Sont considérées comme prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste dans une des spécialités relevant de la pathologie externe :

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 15

§ 1er. Sont en tout cas considérées comme connexes à l'une des spécialités énumérées à l'article 14, sous a) à m), les prestations relevant des autres spécialités énumérées au même article.

§ 2. Sauf en cas de force majeure, les interventions d'une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 doivent être effectuées dans une institution hospitalière agréée par l'autorité compétente et qui comprend au moins un service C ou D.

Par force majeure, il faut comprendre : l’apparition, chez le patient, d’un état pathologique exceptionnel, imprévisible et inévitable, indépendant de la volonté du prestataire de soins.

Cette règle n’est pas d’application en cas de force majeure et pour les prestations reprises à l’article 14 h) de la nomenclature, pour autant que ces prestations en ambulatoire soient exécutées dans un environnement extra-muros qui répond aux normes architecturales d’une fonction d’hôpital chirurgical de jour, décrite aux articles 2 à 6 de l’arrêté royal du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction «hospitalisation chirurgicale de jour» pour être agréée, et que ces prestations sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n’exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs.

§ 3. En cas d'interventions chirurgicales multiples exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire, seule l'intervention principale est honorée.

§ 4. Lorsque, au cours d'une même séance opératoire, plusieurs interventions sont exécutées dans des champs nettement distincts, l'intervention principale est honorée à cent pour cent et la ou les autres interventions à cinquante pour cent des valeurs indiquées pour ces prestations, à moins que le libellé de la prestation ou les règles de la nomenclature ne le déterminent autrement.

Cette disposition ne s'applique ni aux prestations qui sont décrites comme nécessitant ou pouvant nécessiter le recours à plusieurs champs opératoires, ni à des techniques complémentaires que peuvent comporter certaines interventions prévues sous un énoncé général, ni à l'appendicectomie effectuée en même temps qu'une laparotomie pour une autre affection : dans tous ces cas, seule l'intervention principale est honorée.

§ 5. Si, au cours de l'évolution post-opératoire, une complication nécessite une nouvelle intervention, celle-ci est honorée à cent pour cent de sa valeur.

§ 6. Le matériel de synthèse et les bandes et autres matières plâtrées, nécessaires à certaines interventions, sont portés en compte à l'assurance et remboursés en supplément des honoraires pour ces interventions, conformément au tarif de remboursement prévu pour ce matériel de synthèse et ces bandes et autres matières plâtrées.

§ 6bis. Les dispositions prévues à l'article 15, §§ 2, 3, 4, 5 et 6 ci-dessus sont également applicables aux prestations chirurgicales prévues par ailleurs dans la présente nomenclature.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 15

§ 14. Les prestations chirurgicales d'une valeur relative égale ou supérieure à K 120 ou N 200, effectuées dans les conditions prévues à l'article 14 et au présent article et portées en compte par un médecin spécialiste accrédité, donnent lieu à un supplément d'honoraires de Q 70.

Ce supplément d'honoraires est prévu sous le n° 318916 - 318920

Ce supplément d'honoraires n'est accordé au maximum qu'une fois par séance opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 15

§ 20. Lors de l’attestation des prestations chirurgicales il faut mentionner la latéralité (gauche ou droite) pour chaque membre et chaque organe pair et ceci indépendamment de la façon d’attester.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 16

§ 5. Pour l’aide opératoire au cours des prestations chirurgicales dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120 ou N 200, les honoraires sont forfaitairement fixés à 10 p.c. de la valeur relative de la prestation effectuée, quelle que soit la qualification du médecin qui aide à l’intervention.

Les honoraires pour l'aide opératoire ne peuvent être remboursés ni pour les actes endoscopiques diagnostiques, ni pour les interventions non sanglantes, ni pour les actes de gastroentérologie (article 20, § 1er, c).

En cas de prestations chirurgicales multiples effectuées en une même séance, chez un même malade, la somme des honoraires prévus pour chacune d'entre elles constitue la base sur laquelle sont déterminés les honoraires pour l'aide opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2.

a)

2°

Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention chirurgicale sont couverts pendant cinq jours par les honoraires prévus pour cette intervention.

Cette période d'immunisation de cinq jours débute le jour où l'intervention chirurgicale a eu lieu.

Toutefois, cette période d’immunisation ne s’applique pas aux interventions chirurgicales d’une valeur supérieure à K 180, N 300, I 300, si la surveillance est exercée par un médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastroentérologie, en neurologie, en neuropsychiatrie, en pédiatrie, en rhumatologie ou en médecine physique et réadaptation, en oncologie médicale, en gériatrie, n’ayant pas pratiqué l’acte chirurgical et appartenant à une autre spécialité médicale que le médecin qui a réalisé l’intervention chirurgicale.

Toutefois, cette période d'immunisation ne s'applique pas non plus pour les prestations de:

- Neurochirurgie visées à l’article 14, b), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 400.

- Chirurgie thoracique visées à l’article 14, e), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Chirurgie abdominale visées à l’article 14, d), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 350.

- Chirurgie vasculaire visées à l’article 14, f), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Urologie visées à l’article 14, j), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 300.

- Orthopédie : traitements sanglants, cou et tronc, membres visées à l’article 14, k), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Gynécologie visées à l’article 14, g), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 225.

- Oto-rhino-laryngologie visées à l’article 14, i), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 400 ainsi que pour les prestations 256771-256782 et 257191-257202.

- Transplantations visées à l'article 14, m).

- Neurochirurgie et orthopédie visées à l’article 14, n), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 410.

- Obstétrique, n°s 424056 - 424060, 424174 - 424185, 424196 - 424200 et toutes les prestations citées à l'article 9, a), sauf les n°s 422225, 422671 et 423673.

- Prestations interventionnelles percutanées sous contrôle d'imagerie médicale dont la valeur est égale ou supérieure à I 800.

- Stomatologie dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 225.

Cette période d’immunisation ne s’applique pas davantage aux prestations pour des patients admis dans un service NIC ou dans un service G agréés.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2

a)

3°

Par intervention chirurgicale, il faut comprendre pour cette règle d'immunité : toute prestation thérapeutique de l'article 9 (à l'exclusion des prestations 424056 - 424060 et des prestations de l'article 9 a) , excepté les numéros 422225, 422671 et 423673), de l'article 14 ou de l'article 34.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 10 - REGLE 01

QUESTION :

Quelles sont les prestations requérant la qualification de médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique, figurant sous le point c) de l'article 9 de la nomenclature, qui peuvent être attestées par un médecin spécialiste en chirurgie ?

REPONSE

Les prestations 424071 - 424082 à 424233 - 424244 peuvent être attestées par un médecin spécialiste en chirurgie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 05

QUESTION :

On pratique une ostéosynthèse puis on immobilise par un plâtre. Le chirurgien demande l'entièreté des honoraires pour l'ostéosynthèse et la moitié des honoraires pour le plâtre.

Comment se calculent les honoraires du médecin spécialiste en anesthésiologie ?

REPONSE

Exemple : Ostéosynthèse d'une fracture de la diaphyse de la jambe avec mise en place d'un plâtre.

Honoraires pour l'intervention : 290555 - 290566 Traitement sanglant d'une fracture de la diaphyse du tibia N 300 + 299154 - 299165 ° Appareil plâtré cruro-pédieux, cruro-malléolaire N75/2.

Les honoraires pour l'anesthésie se calculent sur la valeur relative des prestations et compte tenu des dispositions de l'article 12, § 3, 6°, de la nomenclature qui stipulent qu'en cas de prestations multiples au cours d'une même séance, l'anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 %, les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 % de la valeur.

Cependant, les anesthésies pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées notamment :

- dans le cas où des interventions chirurgicales multiples sont exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire;

- lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d'un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200.

Dès lors, dans l'exemple proposé, les honoraires pour l'anesthésie sont fixés à 200211 - 200222 K 72.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 06

QUESTION :

Anesthésie effectuée par un médecin spécialiste autre que l'anesthésiste, pour une prestation classée parmi les soins courants.

REPONSE

Cette anesthésie est à tarifer sur base des dispositions de l'article 12, § 2, ou de l'article 16, § 2 selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 07

QUESTION :

Des chirurgiens opèrent certains de leurs patients sous anesthésie locale. Il arrive cependant occasionnellement qu'ils demandent à l'anesthésiste de donner un avis, dans le cadre de sa spécialité, au sujet de ces patients.

L'anesthésiste rend visite à ces patients après leur admission, les interroge, les examine, rédige un protocole d'examen et dépose des conclusions. Il y ajoute une prescription pour une prémédication destinée à améliorer la qualité de l'anesthésie locale qui sera administrée pendant l'intervention.

Sous quel numéro cette prestation peut-elle être tarifée ?

REPONSE

Si l'anesthésiste n'effectue pas d'actes techniques, il peut porter en compte le n° 599082 si les conditions prévues à la nomenclature des prestations de santé sont remplies.

Les actes techniques éventuels peuvent être portés en compte mais ne sont pas cumulables avec le n° 599082.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 08

QUESTION :

Amygdalectomie à la dissection (257390 - 257401 K 100) et suture des piliers pour hémorragie amygdalienne (257434 - 257445 K 50).

Dans ce cas, peut-on tarifer l'anesthésie pour suture des piliers et dans l'affirmative, comment y a-t-il lieu de la porter en compte :

1. si la suture suit immédiatement l'amygdalectomie;

2. si la suture est exécutée dans une deuxième séance de traitement, suite à une hémorragie tardive ?

REPONSE

En ce qui concerne l'anesthésie pour l'amygdalectomie : l'anesthésie qui est pratiquée couvre globalement cette opération uni- ou bilatérale qui est prévue comme telle sous un seul numéro.

Quant à la suture des piliers :

- lorsque celle-ci suit immédiatement l'intervention sur amygdales, aucun remboursement supplémentaire ne peut être accordé pour l'anesthésie. L'on doit considérer que la suture fait partie intégrante de l'intervention sur les amygdales au même titre qu'une ligature de vaisseau ou la suture de l'incision de la peau faite au cours ou à l'occasion d'une laparotomie;

- si elle est faite au cours d'une autre séance de traitement, à l'occasion d'une hémorragie tardive, les honoraires pour l'anesthésie et les honoraires pour l'intervention peuvent être tarifés à 100 %.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 13

QUESTION :

Les médecins spécialistes en anesthésiologie sont souvent appelés à effectuer des anesthésies générales pour soins dentaires conservateurs, par exemple chez des bénéficiaires atteints de troubles du caractère ou de troubles mentaux.

Que peut-on tarifer pour l'anesthésie ?

REPONSE

L'anesthésie générale peut être attestée sous le numéro 201250 - 201261 K 45 pour autant qu'elle soit effectuée en milieu hospitalier par un médecin spécialiste en anesthésiologie-réanimation.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 15

QUESTION :

La petite chirurgie sous injection intraveineuse d'un anxiolytique, tels le diazépam, le midazolam..., peut-elle être considérée comme étant effectuée sous anesthésie générale ?

REPONSE

La petite chirurgie effectuée sous injection intraveineuse d'un anxiolytique myorelaxant tels le diazépam, le midazolam..., ne peut être considérée comme étant faite sous anethésie générale.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 16

QUESTION :

La prestation n° 475075 - 475086 peut-elle être attestée par un médecin spécialiste en anesthésiologie lorsqu'elle est effectuée :

A. pendant l'examen pré-opératoire effectué soit le jour même de l'intervention chirurgicale, soit les jours précédents;

B. pendant l'intervention chirurgicale elle-même;

C. pendant la surveillance post-opératoire ?

REPONSE

A. L'E.C.G. effectué pendant l'examen pré-opératoire par un anesthésiste soit le jour même de l'intervention chirurgicale, soit les jours précédents, peut être attesté.

B. L'E.C.G. effectué pendant l'intervention chirurgicale ne peut être attesté : les honoraires y afférents sont compris dans les honoraires pour l'anesthésie.

C. L'E.C.G. effectué pendant la surveillance post-opératoire peut être attesté s'il est pratiqué le lendemain de l'intervention; s'il l'est le jour même, les honoraires y afférents sont compris dans les honoraires pour l'anesthésie qui couvrent la surveillance post-opératoire des suites de cette anesthésie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 18

QUESTION :

Greffe de Sparks : la greffe est disposée, par deux ou trois incisions, dans son lit, par exemple entre le triangle de Scarpa et le creux poplité, ou entre l'aorte abdominale et le creux poplité. Cinq à sept semaines après ce placement, l'organisme a colonisé la greffe et les connexions vasculaires peuvent être établies.

- Comment faut-il tarifer l'anesthésie effectuée lors du premier temps opératoire (placement de la greffe) ?

REPONSE

En ce qui concerne les honoraires du chirurgien, la prestation 235093 - 235104 Revascularisation d'une artère des membres par endartérectomie, endoanévrismorraphie, pontage ou résection, avec greffe ou anastomose N 500 couvre toute l'intervention, que celle-ci soit faite en un ou plusieurs temps.

L'anesthésie effectuée lors de la mise en place de la greffe doit être attestée sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

L'anesthésie réalisée lors de la revascularisation doit être attestée sous le numéro 200130 - 200141 Anesthésie pratiquée au cours d'une prestation classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 300 ou N 500 ou I 500 et supérieure à K 270 ou N 450 ou I 450, K 129.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 01

QUESTION :

Diverticule du caecum, résection d'une formation diverticulaire du caecum, double point d'enfouissement, fermeture en boucle en trinyl, enfouissement par des points séro-séreux de la zone de résection.

Peut-on tarifer 243250 - 243261 Ablation du diverticule de Meckel N 250 ?

REPONSE

La résection d'une formation diverticulaire du caecum doit être attestée sous le n° 243250 - 243261 Ablation du diverticule de Meckel N 250.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 02

QUESTION :

Quels sont les honoraires pour le drainage chirurgical externe d'abcès multiples du corps et de la queue du pancréas consécutifs à une pancréatite aiguë ?

REPONSE

La prestation effectuée doit être assimilée à la prestation 243655 - 243666 Incision et drainage par voie abdominale, d'un abcès sous-phrénique ou sous-hépatique N 300.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 03

QUESTION :

Résection d'une tumeur du diaphragme avec plastie du diaphragme.

REPONSE

Si la prestation est effectuée par voie thoracique ou thoracoabdominale, elle doit être attestée par assimilation, sous le n° 227135 - 227146 Hernie ou éventration diaphragmatique ou hiatale par voie thoracique ou thoraco-abdominale N 500.

Si elle est effectuée par voie abdominale, elle doit être attestée par assimilation sous le n° 241032 - 241043 Hernie diaphragmatique ou hiatale par voie abdominale par suture des piliers ou fundoplicature N 500.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 04

QUESTION :

Par incision inguinale, on a enlevé tous les ganglions palpables ainsi que la lame cellulaire recouvrant le fascia cribriformis.

Etant donné la bénignité des ganglions, on s'est efforcé de les enlever sans léser la veine saphène.

REPONSE

Tenant compte qu'il n'y a pas eu d'évidement ganglionnaire proprement dit, l'enlèvement des ganglions inguinaux doit être attesté sous le n° 220356 - 220360 Exérèse ganglionnaire K 40.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 05

QUESTION :

Dilatation d'une réaction sténosante à environ 5 cm au-dessus de l'anus chez un patient non hospitalisé, opéré pour une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive située dans le rectum.

REPONSE

La dilatation d'une réaction sténosante située à environ 5 cm au-dessus de l'anus doit être attestée par assimilation sous le numéro 244532 - 244543 Dilatation anale sous anesthésie générale, prestation isolée N 40. Cette prestation n'est remboursable que si elle a été faite sous anesthésie générale, en milieu hospitalier et comme prestation isolée.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 07

QUESTION :

Gastrectomie polaire supérieure avec pyloroplastie associée.

REPONSE

L'intervention doit être attestée 241474 - 241485 Gastrectomie subtotale N 500 si elle est pratiquée par voie abdominale ou 228012 - 228023 Oesophagectomie ou gastro-oesophagectomie thoracique ou thoracoabdominale, en un temps N 800 si elle est pratiquée par thoraco-phréno-laparotomie.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 08

QUESTION :

Gastrectomie totale par oesophago-pylorostomie.

REPONSE

Il ne s'agit pas en l'occurrence d'une gastrectomie totale mais d'une gastrectomie subtotale qui est à tarifer sous le n° 241474 - 241485 Gastrectomie subtotale N 500.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 09

QUESTION :

Oesophago-jéjunostomie d'exclusion gastrique par voie thoraco-abdominale.

REPONSE

Il s'agit d'une intervention chirurgicale qui n'est pas prévue comme telle à la nomenclature des prestations de santé. Elle doit être attestée sous le n° 243272 - 243283 Entéro-anastomose N 300.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 10

QUESTION :

Section du sphincter anal.

REPONSE

La section du sphincter anal lisse doit être attestée sous le n° 244510 - 244521 Résection de fissure anale N 90.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 11

QUESTION :

Ablation d'un moignon cystique restant après une cholécystectomie antérieure.

REPONSE

Cette prestation doit être attestée sous le n° 242454 - 242465 Cholécystectomie N 350 ou sous le n° 244775 - 244786 Cholécystectomie laparoscopique N 350 ou sous le n° 242476 - 242480 Cholécystectomie avec cholangiographie peropératoire N 400, selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 12

QUESTION :

Jéjunostomie cutanée.

REPONSE

La jéjunostomie cutanée doit être attestée sous le n° 243191 - 243202 Iléo- ou colostomie latérale N 200.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 13

QUESTION :

Comment faut-il tarifer une myomectomie ano-rectale ?

REPONSE

Cette prestation doit être attestée sous le numéro 244510 - 244521 Résection de fissure anale N 90.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 14

QUESTION :

Comment faut-il attester l'intervention suivante :

Colectomie transverse plus gauche et amputation du rectum avec conservation du sphincter pour maladie de Hirschsprung plus retournement du côlon droit (technique de Deloyer) pour abaissement rétrorectal transanal (technique de Duhamel) ?

REPONSE

L'intervention pratiquée en un temps doit être attestée sous le n° 243014 - 243025 Proctocolectomie totale ou colectomie totale avec mucosectomie rectale et construction d'un réservoir iléal avec ou sans iléostomie proximale N 800.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 15

QUESTION :

Résection de la partie distale du duodénum après décroisement de l'artère mésentérique.

REPONSE

L'intervention doit être attestée sous le n° 243235 - 243246 Résection segmentaire du grêle N 375.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 16

QUESTION :

Correction chirurgicale d'une incontinence anale

1° - par transplantation du muscle droit interne (technique de Pickrell)

2° - par voie sacrée à l'aide d'une plicature du muscle recto-pubien.

REPONSE

Il y a lieu d'attester comme suit :

- 244392 - 244403 Réfection du sphincter anal pour incontinence (déchirure ancienne ou réintervention) en dehors de l'accouchement N 375.

- 244171 - 244182 Suture des releveurs pour prolapsus rectal N 300.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 17

QUESTION

Comment faut-il attester la réparation d'une rupture diaphragmatique consistant en une suture de la coupole pratiquée à l'occasion d'une laparotomie ?

REPONSE

La suture de la déchirure du diaphragme est à attester sous le n° 243596 - 243600 Laparotomie pour hémorragie N 300; si la suture est faite par voie thoracique ou thoraco-abdominale, la prestation 227135 - 227146 Hernie ou éventration diaphragmatique ou hiatale par voie thoracique ou thoraco-abdominale N 500 peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 18

QUESTION :

Que vise le geste opératoire repris sous le numéro de code 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 ? Comment faut-il comprendre cet intitulé par rapport au code 112276 - 112280 Incision d'abcès de l'anus K 6 ?

Le code 145574 - 145585 Incision de phlegmon superficiel ou d'anthrax K 10 est-il applicable à la région anale ?

REPONSE

Lorsqu'un numéro spécifique est prévu à la nomenclature des prestations de santé, c'est ce numéro qui doit être attesté.

La prestation 112276 - 112280 Incision d'abcès de l'anus K 6 vise le drainage d'un abcès sous-cutané par incision simple et sous anesthésie loco-régionale.

Par contre, la prestation 244635 - 244646 Excision d'un abcès de l'anus sous anesthésie générale N 75 concerne le traitement complexe d'une lésion inflammatoire nécessitant une anesthésie générale et consistant en une résection des tissus nécrotiques et fibreux et éventuellement de la coque.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 20

QUESTION :

La correction d’un diastasis des muscles grands droits de l’abdomen peut-elle être attestée sous le numéro 241275-241286 Résection avec plastie cutanée et transposition du nombril N 300 ?

REPONSE

La prestation 241275-241286 Résection avec plastie cutanée et transposition du nombril N 300 se trouve sous l’intitulé : « Exérèse de tablier graisseux étendu, avec gêne fonctionnelle ».

Cette prestation peut dès lors être attestée uniquement pour cette indication.

La correction d’un diastasis des muscles grands droits de l’abdomen n’est pas prévue dans la nomenclature. Aucun numéro de prestation ne peut être attesté pour cette correction.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 14d - REGLE 21

QUESTION :

Depuis le 1er octobre 2007, l’article 14 d) de la nomenclature des prestations de santé prévoit des prestations spécifiques pour le traitement de l’obésité, remboursables sous certaines conditions bien précises (BMI, âge, régime, concertation bariatrique multidisciplinaire).

Quelle(s) prestation(s) peut-on attester pour la chirurgie bariatrique pratiquée chez un patient qui ne répond pas à ces critères ?

REPONSE

Etant donné que pour la chirurgie bariatrique, des prestations spécifiques liées à des critères de remboursement sont reprises à l’article 14 d) de la nomenclature, il n’est pas autorisé d’attester d’autres prestations pour le traitement chirurgical de l’obésité, que le patient réponde ou non aux critères repris sous l’intitulé «Traitement de l’obésité ».

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 01

QUESTION :

L'article 15, § 2, de la nomenclature est libellé de la façon suivante :

« Sauf en cas de force majeure, les interventions d'une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 doivent être effectuées dans une institution hospitalière agréée par l'autorité compétente et qui comprend au moins un service C ou D. »

Que faut-il entendre par « intervention » au sens de l'article 15, § 2, de la nomenclature ?

Ces dispositions sont-elles également d'application pour les interventions chirurgicales visées sous les n°s 532674 - 532685 K 180, 532696 - 532700 K 240, 532711 - 532722 K 300 et 532210 - 532221 K 180 et classées à l'article 21, Dermato-vénéréologie, de la nomenclature ?

REPONSE

Par « intervention » au sens de l'article 15, § 2, de la nomenclature, il faut entendre les interventions chirurgicales et les prestations de l'article 34 de la nomenclature (prestations interventionnelles percutanées sous contrôle d'imagerie médicale).

En ce qui concerne les prestations 532674 - 532685, 532696 - 532700, 532711 - 532722 et 532210 - 532221, il s'agit indiscutablement d'interventions chirurgicales. Dès lors, conformément aux dispositions de l'article 15, § 6bis , les prestations précitées tombent sous l'application de l'article 15, § 2, de la nomenclature.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 04

QUESTION :

Au cours d'une séance opératoire, le médecin spécialiste en neurochirurgie effectue la prestation n° 230473 - 230484 Intervention chirurgicale par volet de trépanation pour un processus expansif supratenctoriel intra-crânien K 700.

Pendant la même anesthésie, un second médecin, spécialiste en chirurgie des vaisseaux, effectue pour une autre lésion, une intervention chirurgicale consistant à prélever un greffon veineux de la jambe droite et à l'implanter dans le système artériel traumatisé du bras droit.

Cette deuxième intervention tombe-t-elle sous l'application des dispositions de l'article 15, § 4, de la nomenclature ?

REPONSE

Une seconde intervention effectuée par un second chirurgien n'exclut pas l'application des dispositions de l'article 15, § 4, relatives aux champs opératoires.

En conséquence, les honoraires afférents à l'intervention principale sont remboursés à 100 % et les honoraires afférents à la ou aux autres interventions à 50 % des valeurs indiquées.

La prise d'un greffon (veineux, osseux, etc.) ne fait pas l'objet d'un remboursement supplémentaire à celui qui est accordé pour l'implantation.

En l'occurrence, l'assurance peut rembourser les n°s 230473 - 230484 K 700 + 235115 - 235126 Revascularisation d'une artère des membres par pontage ou résection avec greffe de la saphène interne, y compris la prise du greffon N600/2 .

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 06

QUESTION :

Les dispositions de l'article 15, §§ 3 et 4, relatives à la tarification de prestations multiples effectuées pendant une même séance soit dans un même champ, soit dans des champs nettement distincts, sont-elles applicables pour les prestations de diagnostic ?

REPONSE

Les dispositions précitées ne sont pas d'application pour les prestations de diagnostic qui n'impliquent pas une intervention sanglante.

Entre autres, ne doivent pas être considérées comme des interventions sanglantes :

- la laparoscopie, la pleuroscopie diagnostiques;

- biopsie par cystoscopie, bronchoscopie;

- ponction du foie, de la rate et toute biopsie par ponction.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 07

QUESTION :

Dans le cadre de l'application des dispositions de l'article 15, § 4, second alinéa, de la nomenclature, le terme laparotomie doit-il être compris dans un sens large ou bien uniquement lorsque la prestation est portée en compte comme telle ?

REPONSE

Le terme laparotomie qui figure à l'article 15, § 4, second alinéa, doit être compris dans un sens large : ouverture du péritoine, quel qu'en soit le but.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 12

QUESTION :

Traitement orthopédique de différentes fractures dont la contention est réalisée par un appareil plâtré unique.

REPONSE

Si chaque fracture nécessite une réduction, la réduction principale est honorée à 100 % et la ou les réductions suivantes à 50 % des valeurs indiquées pour ces prestations.

Si les fractures ne nécessitent pas de réduction ou si seulement une de ces fractures nécessite une réduction, seule l'intervention de valeur relative la plus élevée peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 02

QUESTION :

Des interventions chirurgicales ne se pratiquent pas uniquement dans les services de chirurgie proprement dits. Les services d'ophtalmologie, d'oto-rhino-laryngologie, d'urologie et de gynécologie notamment procèdent à de nombreuses opérations. Au point de vue des honoraires de surveillance, le séjour dans de tels services doit-il dès lors être assimilé au séjour en service de chirurgie lorsqu'une intervention chirurgicale est pratiquée ?

REPONSE

La notion de service n'entre pas en ligne de compte pour le remboursement des honoraires de surveillance : c'est la prestation qui est effectuée qui est prise en considération.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 09

QUESTION :

Un médecin ayant simultanément l'agréation de neurologue et de neurochirurgien exerce la surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé du 1 au 25.10 et réclame les honoraires suivants : 598404 C 16 x 5, 598021 C 6 x 1, 598043 C 3 x 9.

L'intervention chirurgicale pratiquée par un autre neurochirurgien se situe au 7.10. La tarification est-elle exacte ?

REPONSE

Du fait de sa double reconnaissance comme spécialiste en pathologie interne et en pathologie externe, le médecin tombe sous l'application des dispositions de l'article 25, § 2, a), 2°, premier alinéa, qui prévoient que :

« Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention thérapeutique chirurgicale ou orthopédique ou une prestation obstétricale sont couverts pendant 10 jours par les honoraires prévus pour cette intervention. Ces 10 jours se comptent à partir du premier jour d'hospitalisation du bénéficiaire sous la surveillance d'un médecin spécialiste en pathologie externe ou d'un médecin spécialiste en anesthésie. »

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 13

QUESTION :

Que faut-il entendre par les termes « médecin spécialiste en pathologie externe » repris à l'article 25, § 2, a), 2°, de la nomenclature des prestations de santé ?

REPONSE

Pour l'application des dispositions de l'article 25, § 2, a), 2°, de la nomenclature des prestations de santé, par « médecin spécialiste en pathologie externe », il faut entendre les médecins agréés dans les spécialités chirurgicales citées aux points a) à l) de l'article 14 qui débute par : « Sont considérés comme prestations qui requièrent la qualification de médecin spécialiste dans une des disciplines relevant de la pathologie externe ».

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 15

QUESTION :

La prestation 424056 - 424060 Cardiotocographie anténatale (à l'exclusion des cardiotocographies effectuées le jour de l'accouchement) : enregistrement combiné du rythme cardio-foetal, de l'intensité et de la fréquence des contractions, d'une durée minimale d'une demi-heure, avec protocole et extraits des tracés, par jour K 25 entraîne-t-elle l'immunisation des honoraires de surveillance prévus à l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé ?

REPONSE

L'article 25, § 2, a) 2°, de la nomenclature des prestations de santé précise que :

« Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention thérapeutique chirurgicale ou orthopédique ou une prestation obstétricale ou un traitement interventionnel percutané sous contrôle d'imagerie médicale, sont couverts pendant 10 jours par les honoraires prévus pour cette intervention... ».

La prestation 424056 - 424060 K 25 est classée dans le chapitre des accouchements mais il s'agit d'un acte diagnostique.

Etant donné qu'il ne s'agit pas d'une intervention, la prestation 424056 - 424060 K 25 n'entraîne pas l'immunisation des honoraires de surveillance, prévus à l'article 25 de la nomenclature des prestations de santé.

Ces honoraires de surveillance peuvent dès lors être attestés dans les conditions prévues à l'article 25 de la nomenclature.

Oesophagomyotomie selon Heller par voie abdominale

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