305675 - Forfait supplémentaire pour appareillage et par traitement orthodontique régulier, au plus tôt après 6 forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier et, au plus tôt, dans le courant du 6e mois civil de traitement.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 6. Les honoraires pour anesthésie, pour soins dentaires et, lorsqu'elles sont effectuées par un médecin agréé par le Ministre de la Santé publique au titre de spécialiste en biologie clinique, pour les prestations de biologie clinique, ne peuvent jamais être cumulés avec les honoraires pour consultation au cabinet du médecin ou pour visite au domicile du malade.

Sans préjudice des dispositions reprises par ailleurs dans la nomenclature, les honoraires pour les autres prestations techniques sont remboursés en supplément des honoraires pour ces consultations ou visites.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 04

Art. 4.

§ 1er.

Sans préjudice des dispositions de l'article 6, § 18, les consultations et prestations reprises à l'article 5 ne donnent lieu à l'intervention de l'assurance que lorsqu'elles sont effectuées par un praticien de l'art dentaire ayant l'une des qualifications suivantes, dans les limites des prérogatives conférées par les diplômes et les titres professionnels légaux :

porteur du titre professionnel particulier de dentiste généraliste;

porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en orthodontie;

porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en parodontologie;

médecin spécialiste en stomatologie;

médecin, porteur du diplôme de tandarts ou de licencié en science dentaire, ci-après dénommé médecin-dentiste dans les articles 5 et 6;

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 04

§ 2.

Le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité publie la liste des praticiens visés au § 1er du présent article.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 04

§ 3.

Dans le cadre des obligations réciproques imposées au maître de stage des candidats dentistes généralistes et aux candidats dentistes généralistes par l’arrêté ministériel du 29 mars 2002 fixant les critères d’agrément des praticiens de l’art dentaire, porteurs du titre professionnel particulier de dentiste généraliste, ainsi que dans celles imposées au maître de stage en orthodontie et parodontologie et aux candidats spécialistes par l’arrêté ministériel du 11 juin 2001 fixant les critères généraux d’agrément des dentistes spécialistes, le candidat à un agrément en tant que titulaire d’un titre professionnel particulier de l’art dentaire porte les prestations qu’il/elle a effectuées au sein du service de stage ou du cabinet du maître de stage en compte à l’assurance maladie invalidité les prestations effectuées, conformément aux dispositions de l’article 6, § 18, s’il est également satisfait aux conditions définies ci-après :

a) le maître de stage doit être physiquement présent dans le service de stage ou dans le cabinet;

b) l’I.N.A.M.I. doit être mis au courant par l’administration de la Santé publique qu’un plan de stage a été introduit auprès de la commission d’agrément compétente;

c) les prestations doivent être faites dans les services et institutions mentionnés sur le plan de stage approuvé et doivent être limitées à la formation reprise dans le plan de stage;

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 04

§ 4.

Après la fin du plan de stage et en attente de l’agrément définitif du titre professionnel particulier de l’art dentaire, le candidat peut conformément à ce qui est repris à l’article 6, § 18, porter en compte à l’assurance maladie-invalidité, les prestations qu’il/elle a effectuées jusqu’à 2 mois au plus tard après la date de fin du stage.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 04

En dérogation au §1er et en conformité avec l’article 23 et 71, §1er alinéa 1er de la loi du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé et l’arrêté royal du 28 mars 2018 relatif à la profession d’hygiéniste bucco-dentaire, lorsqu’un praticien de l’art dentaire ayant l’une des qualifications reprises au §1er du présent article prescrit ou confie une prestation de l’article 5 de la nomenclature à un hygiéniste bucco-dentaire, une intervention de l'assurance est octroyée pour les prestations reprises à l’article 6, §18bis de la nomenclature.

Les règles d’applications de la nomenclature et les règlementations prises sur base de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 applicables aux prestations de l’article 5 de la nomenclature doivent être respectées lorsque ces prestations sont effectués par l’hygiéniste bucco-dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 05

Sont considérées comme des prestations qui requièrent la qualification de praticien de l'art dentaire, comme défini à l'article 4

Art. 4.§1er.

Sans préjudice des dispositions de l'article 6, § 18, les consultations et prestations reprises à l'article 5 ne donnent lieu à l'intervention de l'assurance que lorsqu'elles sont effectuées par un praticien de l'art dentaire ayant l'une des qualifications suivantes, dans les limites des prérogatives conférées par les diplômes et les titres professionnels légaux :

porteur du titre professionnel particulier de dentiste généraliste;

porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en orthodontie;

porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en parodontologie;

médecin spécialiste en stomatologie;

médecin, porteur du diplôme de tandarts ou de licencié en science dentaire, ci-après dénommé médecin-dentiste dans les articles 5 et 6;

REGLE ARTICLE 05

Valeur p = 8

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 05

La prestation 377230-377241 entre en ligne de compte pour un remboursement si le patient a bénéficié d’une intervention pour une prestation de l’article 5, § 3.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 05

La prestation 307230-307241 entre en ligne de compte pour un remboursement si le patient a bénéficié d’une prestation de l’article 5, § 3.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 1quater. Pendant une hospitalisation pour une prestation de l'article 5 ou 14 l, aucune consultation ne peut être attestée.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

Art 06. § 2. Sauf exceptions prévues au présent article, les règles relatives à l'ensemble de la nomenclature sont applicables aux prestations de soins dentaires et aux praticiens qui les effectuent.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 2ter.

Le supplément d’honoraires pour les prestations techniques urgentes peuvent uniquement être attestées :

— la nuit de 21 heures à 8 heures;

— un samedi, dimanche ou jour férié de 8 heures à 21 heures;

— lors d’un pont de 8 heures à 21 heures, pendant un service de garde organisé.

Les jours fériés qui entrent en ligne de compte sont les suivants : 1er janvier, lundi de Pâques, 1er mai, Ascension, lundi de Pentecôte, 21 juillet, 15 août, 1er novembre, 11 novembre et 25 décembre.

Les ponts qui entrent en ligne de compte, tout comme pour les prestations 371055-371066 et 301055-301066, sont ceux fixés par le Comité de l’assurance sur la proposition de la Commission nationale dento-mutualiste. Le service de garde organisé lors de ces ponts doit répondre aux dispositions de l’article 28, §§ 1er et 2, de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé.

Le supplément d’honoraires pour une prestation urgente ou consultation ne peut être porté en compte que dans les cas où l’état du patient nécessite que ces soins ou cette consultation soient effectués d’urgence pendant les heures et jours mentionnés et ne peuvent être reportés. Ce supplément ne peut être porté en compte lorsque la prestation ou la consultation est effectuée pendant les jours et heures mentionnés, pour des raisons personnelles du praticien de l’art dentaire ou par suite d’exigence particulière du patient.

Sauf dans le cadre d'un service de garde organisé tel que visé à l'alinéa 3, les suppléments prévus sous les numéros de code 301055-301066, 301070-301081, 371055-371066 et 371070-371081 ainsi que les suppléments pour prestations techniques visés à l'article 5, § 4 de la nomenclature ne peuvent être portés en compte à l'assurance lorsque l'offre de soins telle que rendue publique est organisée en sorte de couvrir les plages horaires définies aux alinéas 1 et 2 de ce paragraphe.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 3ter.

Les prestations 373774-373785 et 303774-303785 donnent droit à une intervention pour autant que toutes les conditions suivantes soient remplies :

— la prestation était urgente pour cause de douleur aiguë,

— la prestation a été effectuée endéans les 24 heures suivant la demande,

— le tissu pulpaire a été éliminé au moins de la chambre pulpaire et des entrées des canaux radiculaires,

— la dent a été obturée temporairement en attendant son traitement ultérieur,

L’intervention de l’assurance pour ces prestations n’est due que si aucune prestation 373774-373785 ou 303774-303785 n’a été remboursée pendant la même année civile.

L’intervention de l’assurance pour les prestations 373575-373586, 303575-303586, 373774-373785 et 303774-303785 n’est due que si le même jour aucune autre prestation des articles 5 et/ou 14l) de la nomenclature des prestations de santé n’a été effectuée et/ou attestée.

Le service de garde organisé dont il est question dans les prestations 373575-373586 et 303575-303586 doit remplir les conditions de l’article 9, §§ 1er et 2 de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions de soins de santé.

Les prestations 303575-303586 et 373575-373586 peuvent uniquement être attestées :

— la nuit de 21 h à 8 h;

— ou le samedi, dimanche ou jour férié de 8 h à 21 h;

— ou les jours de pont qui ont été approuvé conformément au paragraphe 2ter par le Comité de l’Assurance.

Les jours fériés qui sont pris en considération sont les 1er janvier, lundi de Pâques, 1er mai, Ascension, lundi de Pentecôte, 21 juillet, 15 août, 1er novembre, 11 novembre et 25 décembre

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 6 ORTHODONTIE

1. Généralités.

1.1. Aucun traitement orthodontique ne peut être commencé ni poursuivi dans une bouche où les dents n’ont pas été soignées.

1.2. La prestation 305830-305841 peut être attestée quand un examen ou avis orthodontique est accompagné d’un rapport à l’intention d’un praticien de l’art dentaire, d’un médecin, d’un logopède ou d’un kinésithérapeute. Elle peut l’être également lors de la rédaction du formulaire annexe 61 à l’intention du Conseil technique dentaire.

1.3. La prestation 305911-305922 est remboursable une fois par année civile et ne peut être attestée qu’une seule fois par téléradiographie.

1.4. A condition qu’aucun traitement orthodontique régulier n’ait été démarré, la prestation 305550-305561 peut être attestée plusieurs fois, mais au maximum une fois par période de 24 mois civils. La période commence avec le mois de la prestation 305550-305561 précédente.

L’attestation de la prestation 305933-305944 permet une seule fois la dérogation à la règle générale énoncée ci-dessus et autorise l’intervention pour la prestation 305550-305561 après une période de 12 mois civils. La période commence avec le mois de la prestation 305933-305944

1.5. La prestation 305572-305583 peut être remboursée durant la période visée au point 1.4 à chaque fois qu’un 305550-305561 bénéficie d’une intervention de l’assurance obligatoire.

1.6. Le médecin-conseil peut demander les modèles des deux arcades en occlusion habituelle, confectionnés lors de la prestation 305550-305561, ainsi que la communication du diagnostic et/ou du plan de traitement composant la prestation 305572-305583, et/ou le tracé de la prestation 305911-305922.

La prestation 305550-305561 ne peut pas être attestée si les modèles sont réalisés via Conebeam CT.

2. Limites d’âge pour l’intervention de l’assurance.

2.1. L’intervention de l’assurance pour les prestations de l’article 5, § 3 n’est plus due à partir du 15e anniversaire de l’assuré sauf autres dispositions de la nomenclature.

2.2. L’intervention de l’assurance peut se prolonger au-delà de la date du 15e anniversaire

* Durant la durée de validité de l’annexe 60 ou son équivalent qui notifie le démarrage d’un traitement orthodontique régulier selon les modalités prévues au point 4.2 ;

* Lors d’un traitement orthodontique régulier en cours pour lequel le patient continue à bénéficier d’une intervention de l’assurance, et durant la phase de contrôle de contention qui y est attachée.

* Lorsque le Conseil technique dentaire a marqué son accord pour une dérogation à la limite d’âge

Sauf pour les cas mentionnés dans le point 4.4.1.1, l’intervention de l’assurance prend fin à la date du 22e anniversaire de l’assuré.

3. Traitement orthodontique de première intention.

3.1. Définition et intervention de l’assurance.

3.1.1. Le traitement orthodontique de première intention est un traitement qui vise à :

- corriger les articulés croisés frontaux et latéraux;

- lever les verrouillages frontaux et/ou transversaux de l’occlusion;

- prévenir les traumatismes antérieurs par la correction de la position des incisives;

- corriger un manque de place pendant la phase de permutation dentaire.

3.1.2. L’intervention de l’assurance pour un traitement orthodontique de première intention est due une seule fois par bénéficiaire et se limite à :

- une fois la prestation 305933-305944 en début de traitement;

- une fois la prestation 305955-305966 à la fin de cette phase de traitement.

Le premier forfait (305933-305944) doit être attesté avant le 9e anniversaire du bénéficiaire. L’intervention pour le traitement de première intention s’arrête définitivement avec le début d’un traitement orthodontique régulier et à la date de la prestation 305631-305642 et du premier 305616-305620.

Répartie ainsi en 2 forfaits, elle couvre l’entièreté du traitement orthodontique de première intention qui comprend la rédaction et la conservation de la notification dans le dossier du patient, l’appareillage, la pose de l’appareillage et les visites de traitement.

Le premier forfait 305933-305944 doit être attesté immédiatement lors du placement de l'appareillage nécessaire au traitement orthodontique de première intention, le second forfait 305955-305966 est attesté à la fin du traitement, et au plus tôt dans le courant du 6e mois civil de traitement qui commence avec le mois de la prestation du 305933-305944.

3.1.3 Pour pouvoir bénéficier de l’intervention de l’assurance soins de santé pour un traitement orthodontique de première intention, l’annexe 60bis ou son équivalent doit être rédigée au plus tard le jour du placement de l’appareil et conservée dans le dossier du patient et gardée à disposition du médecin-conseil

4. Traitement orthodontique régulier.

4.1. Définition et intervention de l'Assurance.

4.1.1. L'ensemble des forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier en ce compris les prestations 305653-305664 constitue le traitement orthodontique régulier. Celui-ci démarre avec le premier 305616-305620 effectué le jour du placement de l'appareillage.

Lors d'une prolongation de traitement orthodontique accordée par le Conseil technique dentaire, la notion de traitement orthodontique régulier s'étend aux prestations supplémentaires 305734-305745, qui obéissent aux règles des prestations 305616-305620.

4.1.2. L'intervention de l'assurance pour un traitement orthodontique régulier est due une seule fois à l'assuré et au plus tôt après une période de 12 mois civils si le traitement orthodontique régulier est démarré après un traitement de première intention. La période commence avec le mois de la prestation 305933-305944.

4.1.3. L'intervention de l'assurance pour un traitement orthodontique régulier consiste en 2 forfaits pour appareillage et 36 prestations 305616-305620 en ce compris les prestations 305653-305664 :

- une fois la prestation 305631-305642 en début de traitement orthodontique régulier, lors de la pose de l'appareil

- une fois la prestation 305675-305686 après minimum 6 forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier et, au plus tôt, dans le courant du 6e mois de traitement régulier.

- La notification au médecin-conseil est comprise dans l'intervention de l'assurance pour le traitement orthodontique régulier

La rédaction et la conservation dans le dossier du patient de l’annexe 60 ou son équivalent sont comprises dans l’intervention de l’assurance pour le traitement orthodontique régulier ;

- L'intervention de l'assurance pour les forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier est limitée à 36 forfaits avec un maximum de 6 forfaits par semestre et un maximum de deux forfaits par mois civil.

- Le 1er semestre du traitement orthodontique régulier commence avec le mois civil du premier 305616-305620 attesté immédiatement le jour du placement de l'appareil. Le commencement de ce premier semestre détermine les semestres suivants.

- une attestation de soins peut regrouper jusqu'à 6 forfaits 305616-305620 à condition de ne jamais dépasser une période de 18 mois civils. Cette période commence avec le premier forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier.

- en cas d'utilisation des n° 305653-305664, l'attestation est rédigée immédiatement.

- après une interruption d'une période de plus de 6 mois civils du traitement régulier, le mois civil de reprise du traitement régulier constitue la nouvelle référence pour le calcul des semestres ultérieurs de traitement.

4.1.4. En cas de fentes alvéolo-palatines, le Conseil technique dentaire peut autoriser une 2e, et par la suite une 3e fois la prestation 305675-305686. Dans ces cas exceptionnels, une demande doit être introduite au moyen d'un formulaire réglementaire annexe 61 complété et signé par le praticien, via le médecin-conseil de l'organisme assureur, auprès du Conseil technique dentaire.

La demande justifiant la nécessité d'un nouvel appareillage doit contenir les données détaillées concernant le diagnostic orthodontique, l'historique du traitement en cours, les résultats obtenus et le plan de traitement ultérieur.

4.2. Notification de démarrage d’un traitement orthodontique régulier.

4.2.1. Pour que le patient puisse bénéficier d’une intervention de l’assurance, il faut au plus tard au moment du démarrage d’un traitement orthodontique régulier que l’annexe 60 ou son équivalent soit rédigée et conservée dans le dossier du patient et gardée à disposition du médecin-conseil.

4.2.2. Le traitement orthodontique régulier doit commencer avant le 15ème anniversaire.

4.2.3. Dans le cas où le traitement ne peut commencer avant le 15ème anniversaire de l’assuré, le praticien peut attester entre le 13ème et le 15ème anniversaire la prestation 305572-305583, conformément aux conditions reprises au point 1.5., ou le pseudocode 305690-305701. Cette prestation ou ce pseudocode doivent être en possession de l’organisme assureur avant le 15ème anniversaire de l’assuré. Le traitement orthodontique doit commencer dans une période de 24 mois civils à partir de la date du code 305572-305583 ou 305690-305701

4.2.4. Lorsqu’il est prévu de commencer le traitement orthodontique régulier, à partir de la date du 15ème anniversaire du bénéficiaire et au-delà du délai de validité des codes 305572-305583 ou 305690-305701, le pseudocode 305756-305760 peut être attesté comme notification à titre conservatoire à l’organisme assureur. La durée de validité de cette notification au moyen de ce code se termine au 22ème anniversaire de l’assuré.

4.2.4.1. Pour être valable et prise en considération, une notification à titre conservatoire doit être attestée au moyen du pseudocode 305756-305760 au plus tôt dans la période des 24 mois civils précédant le 15ème anniversaire du bénéficiaire et être en possession de l’organisme assureur au plus tard avant le 15ème anniversaire. Le dossier du patient doit mentionner explicitement une justification détaillée du report du commencement du traitement.

4.2.4.2. Une notification après le 13ème anniversaire du patient au moyen des codes 305572-305583 ou 305690-305701peut être transformée, durant sa période de validité, en une notification à titre conservatoire en attestant le code 305756-305760. Le dossier du patient doit mentionner explicitement une justification détaillée du report du commencement du traitement.

4.2.5. Au plus tard dans le mois suivant celui de la réception de l’un des codes 305631-305642, 305572-305583, 305690-305701 ou 305756-305760 l’organisme assureur informera le bénéficiaire des prestations pour lesquelles il peut encore bénéficier de l’intervention de l’assurance obligatoire. Tenant compte des éléments don’t il dispose, l’organisme assureur lui fournira un historique des codes orthodontiques déjà utilisés.

4.3 Annonce d'une interruption de traitement orthodontique régulier.

4.3.1. Une interruption du traitement orthodontique régulier, supérieure à une période de six mois civils entre 2 prestations 305616-305620 qui n' a pas été annoncée, provoque la perte définitive de l'intervention de l'assurance pour les prestations relevant de la rubrique "Orthodontie". La période commence le mois de la prestation 305616-305620 précédant l'interruption.

Une période d'interruption de plus de six mois civils doit être annoncée auprès du médecin -conseil. Cette annonce doit parvenir à l'Organisme assureur dans les délais requis par la nomenclature.

L'attestation du 305653-305664 à la place du 305616-305620 au cours d'un traitement orthodontique régulier vaut comme une annonce de démarrage d'une période d'interruption éventuelle de plus de six mois. Le médecin-conseil peut, néanmoins, demander au praticien de justifier par écrit les raisons de cette interruption.

Si, exceptionnellement, l'annonce de l’interruption ne peut se faire au moyen du code de prestation 305653-305664, elle se fait par écrit, par le praticien traitant, et doit expliquer les motifs de cette interruption.

En cas d'interruption involontaire du traitement orthodontique régulier due au praticien, le médecin-conseil constitue un dossier établissant qu'il s'agit, ou non, d'un cas de force majeure pour le praticien. Ce dossier est transmis au Conseil technique dentaire pour décider de la suite de l'intervention de l'assurance.

4.3.2. Pour être dans les délais requis de réception, l'annonce de l’interruption doit être réceptionnée par l'organisme assureur au plus tard avant la fin de la période de 6 mois civils qui se sera écoulée depuis le dernier 305616-305620, ou, tout au moins, être postée avant cette date, le cachet de la poste faisant foi. La période commence avec le mois de cette dernière prestation.

4.3.3. Tout traitement orthodontique régulier peut, selon les besoins, être repris durant la période d'interruption éventuelle de six mois qui a été annoncée préalablement.

4.4 Dérogation à la limite d'âge.

4.4.1 Quand la notification d'un démarrage de traitement orthodontique n'a pas été faite avant la date du 15e anniversaire du bénéficiaireselon les modalités prévues au point 4.2., l'intervention de l'assurance pour un traitement orthodontique régulier peut exceptionnellement être autorisée par le Conseil technique dentaire après cette date, pour autant que l'assuré n'ait pas atteint la date de son 22e anniversaire au moment de la réception de la demande par l'organisme assureur ou, tout au moins, de son envoi par la poste (le cachet de la poste faisant foi).

4.4.1.1. pour des troubles de la croissance craniofaciale avec des répercussions directes sur la position et la relation des dents, qui sont repris dans la liste ci-après :

Dysplasie craniofaciale (déformation des os du crâne au niveau facial)

* avec fente de la mâchoire supérieure ou inférieure (schizis)

* avec absence osseuse complète ou partielle (dysostose) au niveau de la ligne médiane ou latéralement

* avec soudure osseuse anormale (synostose)

* avec absence osseuse complète ou partielle + soudure osseuse anormale

- Syndrome de Crouzon

- Syndrome d'Apert

- Triphyllocéphalie

Dysplasie cranio-faciale avec synchondrose (avec trouble du développement du maxillaire)

* Un trouble pathologique du développement cartilagineux résultant d'une croissance défectueuse en incurvée des os longs (achondroplasie)

Dysplasies cranio-faciales d'autre origine

* Dysplasies osseuses

- Ostéopétrose

- Dysplasie cranio-tubulaire

- Dysplasie fibreuse

* Dysplasies cutanées

- Dysplasie ectodermique

- Dysplasie neuroectodermique

- Neurofibromatose

* Dysplasies neuromusculaires

- Séquence de Pierre Robin

- Syndrome de Moebius

* Dysplasies musculaires

- Fente linguale

- Aglossie

- Agénésie unilatérale de muscles faciaux (syndrome cardio-facial - Cayler)

* Dysplasies vasculaires

- Hémangiome

- Lymphangiome

- Hémolymphangiome

4.4.1.2. pour les situations empêchant la prise en charge orthodontique dans les délais fixés par la nomenclature à cause d'un trouble mental sévère de l'assuré, ou des suivi et traitement intensifs d'une pathologie sévère dans le domaine de la santé générale, comme une affection oncologique grave ou un traumatisme grave. Cette pathologie doit être apparue, soit pendant la période de validité de 24 mois civils à partir de la date du code 305572-305583 ou 305690-305701 qui se poursuit au-delà du 15ème anniversaire, soit pendant la période de 24 mois civils précédant le 15ème anniversaire du bénéficiaire. Le dernier mois de la période coïncide avec celui du 15e anniversaire du patient.

4.4.1.3. pour agénésie congénitale d'au moins TROIS dents définitives à l'exception des dents de sagesse.

4.4.2. Pour demander une dérogation à la limite d'âge, un formulaire réglementaire (annexe 61) complété et signé par le praticien, accompagné des éléments qui démontrent la pathologie, doit être transmise au médecin-conseil de l'organisme assureur chargé de la faire parvenir au Conseil technique dentaire.

Cette demande comprend un descriptif détaillé de la dysmorphose initiale et du plan de traitement.

Pour les situations précisées au point 4.4.1.2, elle est complétée de l'historique de la maladie et d'un rapport circonstancié, établi par le médecin-spécialiste traitant la pathologie.

Le médecin-conseil peut, avant de la transmettre, demander de compléter la demande si celle-ci ne comporte pas tous les éléments requis à l'alinéa précédent.

4.5 Prolongation d'un traitement orthodontique régulier.

4.5.1. Une prolongation d'un traitement orthodontique régulier peut se justifier après le trente-sixième forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier. L'intervention de l'assurance pour cette prolongation exceptionnelle n'est due qu'après accord préalable du Conseil technique dentaire qui détermine le nombre de forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier supplémentaires codifiés sous le n° 305734-305745.

L'intervention exceptionnelle de l'assurance peut être octroyée pour la prolongation des traitements :

- des dysmorphoses rencontrées dans le cas de dysplasies énumérées au point 4.4.1.1.;

- des dysmorphoses dento-alvéolo-maxillaires si les rapports squelettiques maxillo-mandibulaires sagittaux OU verticaux accusent une variation de plus de 2 écarts-standard par rapport à la moyenne;

- des canines incluses maxillaires avec un index de complexité (S. Pitt et al.) d'au moins 3.

4.5.2. Pour demander une prolongation, une demande (annexe 61) complétée et signée par le praticien, doit au terme des 36 forfaits 305616-305620 (en ce compris les éventuels 305653-305664) être transmise au médecin-conseil de l'organisme assureur. Celui doit l'envoyer au Conseil technique dentaire. Cette demande comprend un descriptif détaillé de la dysmorphose initiale, des résultats obtenus et du plan de traitement initial et futur.

Le Conseil technique dentaire peut exiger la communication de tous les éléments de diagnostic orthodontique antérieurs et actuels.

4.5.3. L'intervention de l'assurance pour la prolongation de traitement régulier est due à partir du 1er mois civil qui suit la date du dernier forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier sans préjudice des dispositions de l'article 5 de la nomenclature concernant la prestation 305616-305620 et la fréquence des forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier.

4.5.4. Pour pouvoir bénéficier de cette continuité dans l'intervention de l'assurance, la demande pour la prolongation de traitement orthodontique régulier doit être réceptionnée par l'organisme assureur avant la fin de la période de 3 mois civils qui se sera écoulée depuis le dernier 305616-305620 ou tout au moins être posté avant cette date, le cachet de la poste faisant foi. La période commence avec le mois du dernier 305616-305620.

Toute réception tardive, au-delà d'une période de 6 mois civils telle que définie au point 4.3.2, équivaut à une interruption de traitement orthodontique régulier qui entraîne un arrêt automatique de l'intervention de l'organisme assureur, sauf si la disposition du dernier alinéa du point 4.3.1 est réalisée. Dans ce cas, l'intervention de l'assurance est due à partir du mois civil de réception de la demande auprès de l'organisme assureur.

En cas de réception tardive, après la période des 3 mois civils mais dans la période des 6 mois civils, le Conseil technique dentaire peut néanmoins accorder la prolongation demandée. L'intervention de l'assurance est due, dans ce cas, à partir du mois civil de réception de la demande auprès de l'organisme assureur.

L'utilisation du 305653-305664 comme dernier forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier ne permet pas de déroger aux dispositions précisées dans ce présent point.

5. Les séances de contrôles de contention.

Elles ont pour but de vérifier la stabilité du résultat obtenu que ce soit en fin ou entre deux phases de traitement.

5.1. L'intervention de l'assurance pour la prestation 305852-305863 est due 12 fois par bénéficiaire, avec un maximum de 4 par année civile, pour autant que le patient ait bénéficié et ne soit pas exclu du remboursement pour un traitement orthodontique régulier.

5.2. La prestation 305852-305863 n'est pas soumises aux règles d'interruption de traitement définies au point 4.3

6. Dispositions diverses.

6.1 Les prestations 305616-305620, 305653-305664, 305734-305745 ainsi que la prestation 305852-305863 ne peuvent pas être effectuées le même jour.

6.2 Les prestations 305830-305841 et 305550-305561 ne peuvent pas être cumulées.

6.3 Il n'y a pas d'intervention de l'assurance pour la modification, la réparation ou le remplacement des appareillages visés sous les n° 305933-305944, 305955-305966 et 305631-305642, 305675-305686 consécutivement à l'évolution du traitement, au bris, à la détérioration ou à la perte.

6.4. Les décisions en matière d’intervention de l’assurance pour un traitement orthodontique et les interruptions d’un traitement orthodontique, intervenant toutes deux avant la date d’entrée en vigueur de l’arrêté royal du 10 avril 2022 restent valables conformément aux dispositions de l’article 6, § 6. Pour les traitements où le médecin-conseil n’avait pas accordé initialement toutes les prestations 305616-305620, l’intervention est assurée pour 36 prestations 305616-305620.

6.5. Les notifications via l’annexe 60 réceptionnées auprès des organismes assureurs avant l’entrée en vigueur de l’arrêté royal du 10 avril 2022 peuvent durant la période de leur validité être transformées en notification à titre conservatoire selon les modalités prévues au point 4.2.4.2.

Cette possibilité vaut aussi pour les cas dans le point 6.6. ci-après.

6.6. Dans le cas où le traitement ne peut commencer avant le 15ème anniversaire de l’assuré et à défaut des codes 305572-305583, 305690- 305701 ou 305756-305760, la réception d’une notification au moyen de l’annexe 60, qui a été rédigée, à titre conservatoire ou non, avant la date d’entrée en vigueur de l’arrêté royal du 10 avril 2022 et introduite à partir de cette date auprès de l’organisme assureur avant le 15ème anniversaire du bénéficiaire, peut être acceptée. Cette possibilité est limitée à une période de deux ans à partir de la date de la rédaction de l’annexe 60.

Dans ce cas et sous réserve des dispositions reprises sous le point 4.2., la période de validité durant laquelle le traitement orthodontique peut démarrer est de 24 mois civils à compter à partir de la date d’entrée en vigueur de l’arrêté royal du 10 avril 2022, sauf notification à titre conservatoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 18.

A l’exception des prestations 371092-371103, 301092-301103, 371114-371125 et 301114-301125, toutes les prestations de l’article 5 sont prises en charge par l’assurance lorsqu’elles sont effectuées par un candidat dentiste généraliste sous les conditions de l’article 4, § 3 et 4, un praticien de l’art dentaire, porteur du titre professionnel particulier de dentiste généraliste, un médecin spécialiste en stomatologie ou un médecin-dentiste

A l'exception des prestations 371114-371125, 301114-301125, 371033-371044, 301033-301044, 371055-371066, 301055-301066, 371070-371081, 301070-301081, 371195-371206, 301195-301206, 301210-301221, 371254-371265, 301254-301265, 371276-371280, 301276-301280, 371291-371302, 301291-301302, 371313-371324, 301313-301324, 371335-371346, 301335-301346, 371350-371361, 301350-301361, 371372-371383, 301372-301383, 371615-371626, 371571-371582, 371696-371700, 301696-301700, 371711-371722, 301711-301722, 371733-371744, 301733-301744, 371755-371766, 301755-301766, 371770-371781, 301770-301781, 372153-372164, 302153-302164, 372175-372186, 302175-302186, 372190-372201, 302190-302201, 372212-372223, 302212-302223, 372234-372245, 302234-302245, 374975-374986, 304975-304986, 374872-374883, 304872-304883, 304990-305001, 304916-304920, 374754-374765, 304754-304765, 374776-374780, 304776-304780, 375130-375141, 305130-305141, 375152-375163, 305152-305163, 308512-308523, 377031-377042, 307031-307042, 377053-377064, 307053-307064, 377296-377300, 377311-377322, 307296-307300, 307311-307322, 377112-377123, 377134-377145, 377230-377241, 307230-307241, 307252-307263, 377333-377344, 377355-377366, 307333-307344, 307355-307366, 379514-379525, 309514-309525, 389631-389642, 389653-389664, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 379492-379503, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 309492-309503, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309573-309584, 309595-309606, 379411-379422, 379433-379444, 309411-309422, 309433-309444 aucune prestation de l’article 5 n’est prise en charge par l’assurance lorsqu’elle est effectuée ou déléguée par un candidat dentiste spécialiste en parodontologie sous les conditions de l’article 4, § 3 et 4 ou un praticien de l’art dentaire, porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en parodontologie.

A l'exception des prestations 371092-371103, 301092-301103, 371033-371044, 301033-301044, 371055-371066, 301055-301066, 371070-371081, 301070-301081, 371254-371265, 301254-301265, 371615-371626, 371571-371582, 371593-371604, 301593-301604, 305550-305561, 305572-305583, 305616-305620, 305653-305664, 305734-305745, 305631-305642, 305675-305686, 305830-305841, 305852-305863, 305911-305922, 305933-305944, 305955-305966, 377031-377042, 307031-307042, 377053-377064, 307053-307064, 377296-377300, 377311-377322, 307296-307300, 307311-307322, 377112-377123, 377134-377145, 377230-377241, 307230-307241, 307252-307263, 377333-377344, 377355-377366, 307333-307344, 307355-307366, 389631-389642, 389653-389664, 379411-379422, 379433-379444, 309411-309422, 309433-309444 aucune prestation de l’article 5 n’est prise en charge par l’assurance lorsqu’elle est effectuée par un candidat dentiste spécialiste en orthodontie sous les conditions de l’article 4, § 3 et 4 ou un praticien de l’art dentaire, porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en orthodontie.

§ 18bis

En exécution de l’article 4, § 5 de la nomenclature les prestations 372455-372466, 372470-372481, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309492-309503, 379492-379503 sont prises en charge par l’assurance lorsqu’elles sont effectuées par un hygiéniste buccodentaire à condition d’être prescrites par un praticien de l’art dentaire qui est lui-même compétent pour attester l’acte en vertu de l’article 6, § 18. Ces prestations doivent être portées en compte à l’assurance soins de santé par un praticien de l’art dentaire qui est compétent pour attester la prestation qui identifie l’hygiéniste bucco-dentaire sur l’attestation de soins donnés avec son nom et son numéro INAMI.

Pour pouvoir être portées en compte, les prestations 372455- 372466, 372470-372481, 372352-372363, 372374-372385, 372396- 372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374- 302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 372551-372562, 302551- 302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632- 302643, 309492-309503, 379492-379503 doivent répondre aux conditions suivantes :

1° avoir été prescrites par un praticien de l'art dentaire ayant le patient en traitement et compétent pour porter en compte ces prestations en vertu de l’article 6, §18 ;

2° sont mentionnés sur la prescription :

a) Les nom, prénom(s), date de naissance et sexe du patient;

b) La ou les prestation(s) à effectuer;

c) Les informations cliniques après caractérisation ;

d) Les informations supplémentaires pertinentes comme par exemple une allergie, un diabète, une insuffisance rénale, une grossesse, un implant, endocardite ou autres;

e) L'identification du prescripteur avec mention des nom, prénom, adresse et numéro INAMI ;

f) La date de la prescription;

g) La signature du prescripteur.

Le formulaire de demande utilisé pour la prescription des prestations ne peut déroger au modèle établi par le Comité de l'assurance soins de santé pour ce qui concerne les mentions devant y figurer. Par traitement à effectuer, un formulaire de demande distinct est exigé ;

3°La prescription a une durée de validité de 6 mois ;

4° Sans préjudice aux autres règlementations en vigueur, les prescriptions doivent être gardées dans le dossier du patient pendant cinq ans à partir de l'exécution de la prescription, par celui qui porte en compte la prestation. Elles sont exigibles pour vérification par le médecin conseil et par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'Institut national d'assurance maladie invalidité;

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 19.

A chaque prestation de l’article 5 est attribué un coefficient de pondération P représentant la partie de l’acte (examen ou traitement) qui requiert obligatoirement la qualification de praticien de l’Art dentaire. Le coefficient P ne reflète pas l’intervention d’un tiers non praticien de l’Art dentaire ni le coût du matériel utilisé ni l’amortissement des moyens utilisés.

L’intervention de l’assurance est subordonnée à la condition suivante : le total des valeurs P ne peut pas dépasser, par praticien de l’art dentaire :

— 5000 P pour une période donnée d’un mois civil :

— ou 13000 P pour une période donnée d’un trimestre, le premier jour du trimestre étant le 1er janvier ou le 1er avril ou le 1er juillet ou le 1er octobre;

— ou 46000 P pour une période donnée d’une année civile.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 06

§ 20.

Toutes les prestations de l’article 5 de la nomenclature doivent être effectuées conformément aux critères prévues aux articles 14, 17 et 19 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé.

Lorsqu’une prestation de l’article 5 de la nomenclature est effectuée en dehors d’un cabinet fixe, cette information doit être indiquée à l’aide d’un pseudocode attesté selon les modalités prévues à l’article 23 § 7 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

7°. L'échelle prévue sous les n°s 200012 - 200023, 200034 - 200045, 200056 - 200060, 200071 - 200082, 200093 - 200104, 200130 - 200141, 200152 - 200163, 200196 - 200200, 200211 - 200222, 200255 - 200266, 201073 - 201084, 201110, 201121, 201132 - 201143 , ne vise pas les prestations de radio-diagnostic, radiothérapie, radiumthérapie, obstétrique (423010 - 423021 et 424012 - 424023), ophtalmologie (246595 - 246606, 246912 - 246923 et 246610 - 246621) et soins dentaires prévus à l'article 5.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 17

La prestation 459690-459701 ne peut pas être attestée pour des applications dentaires.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE - GENERALITES - REGLE 01

QUESTION :

Qu'entend-on par « cumul » ?

REPONSE

Par « cumul » on entend l’attestation de plusieurs prestations effectuées au cours d’une même séance.

REGLE INTERPRETATIVE - GENERALITES - REGLE 02

QUESTION :

Les prestations de l'article 5 (nomenclature des soins dentaires) affectées de la lettre-clé L peuvent être cumulées et attestées à 100% lorsqu'elles sont effectuées lors d'une même séance. Le cas échéant, l'interdiction de cumul est mentionnée expressément. Cette règle est-elle également d'application pour les prestations précédées du signe "+" de l'article 14 l), accessibles aux praticiens de l'art dentaire?

REPONSE

Si, lors d'une même séance, plusieurs prestations de l'article 5 et de l'article 14 l) sont exécutées, les numéros de l'article 5 peuvent être attestés à 100 % (sauf interdiction de cumul); la prestation principale de l'article 14 l) peut être attestée à 100 %, mais d'autres prestations de l'article 14 effectuées dans le même champ opératoire que la prestation principale ne peuvent être attestées; des prestations accessoires de l'article 14 l), effectuées en dehors du champ opératoire de la prestation principale peuvent être attestées à 50 %.

REGLE INTERPRETATIVE - TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES - REGLE 01

QUESTION :

Un praticien de l’art dentaire prend personnellement certaines mensurations lors d’une séance de traitement orthodontique régulier, prévue sous les N° 305616-305620, 305653-305664 et 305734-305745, soit lors d’une séance de contrôle de contention 305852-305863 ou lors d’une séance couverte par les forfaits de traitement de première intention, pendant laquelle il a sollicité les services d’un logopède.

Peut-on assimiler ce travail supplémentaire à une consultation 301011-301022, 371011-371022, 301092-301103, 371092-371103, 101054, 102012 et 102535 ou un examen buccal semestriel 371556-371560, 371571-371582 ?

REPONSE

Non.

REGLE INTERPRETATIVE - TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES - REGLE 02

QUESTION :

Un traitement orthodontique peut-il être attesté sous les n° 371011-371022, 301011-301022 * Consultation au cabinet d’un praticien de l’art dentaire, porteur du titre professionnel particulier de dentiste généraliste, d’un médecin spécialiste en stomatologie ou d’un médecindentiste, ou 371092-371103, 301092-301103 * Consultation au cabinet d’un praticien de l’art dentaire, porteur du titre professionnel particulier de dentiste, spécialiste en orthodontie, ou 101054 * Consultation au cabinet du médecin porteur du diplôme de licencié en science dentaire (TL), ou 102012 * Consultation au cabinet par un autre médecin spécialiste, 102535 * Consultation au cabinet par un autre médecin spécialiste accrédité ?

REPONSE

Les prestations n° 371011-371022, 301011-301022, 371092-371103, 301092-301103, 101054, 102012 et 102535 ne peuvent pas être attestées pour une séance de traitement orthodontique, que ce traitement entre en ligne de compte ou non pour une intervention de l’assurance.

REGLE INTERPRETATIVE - TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES - REGLE 07

QUESTION :

Quelles conditions doivent être respectées pour qu’un appareil orthodontique soit considéré comme répondant aux prestations 305933-305944, 305955-305966, 305631-305642 et 305675-305686 ?

REPONSE

Pour être considéré comme répondant aux prestations 305933-305944, 305955-305966, 305631-305642 et 305675-305686, un appareil orthodontique doit

* être confectionné sur mesure pour le patient et

* pouvoir être activé et contribuer à la correction de la dysmorphose.

REGLE INTERPRETATIVE - TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES - REGLE 11

QUESTION :

Peut-on, après un premier accord du médecin-conseil, obtenir la transformation d'une demande ordinaire d'intervention en demande à titre conservatoire ?

REPONSE

Une notification "ordinaire" avertissant qu’un traitement orthodontique régulier va démarrer reste valable deux ans. Pendant cette période de validité MAIS uniquement après le 13e anniversaire du patient, le praticien de l’art dentaire peut transformer la notification initiale ordinaire en une notification effectuée à titre conservatoire après avoir modifié son plan de traitement pour des raisons dûment notifiées par écrit au médecin-conseil.

REGLE INTERPRETATIVE - TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES - REGLE 16

QUESTION :

Quand peut-on attester le 305675-305686 et quand peut-on attester un 2e et un 3e 305675-305686 ?

REPONSE

Il y a 2 conditions liées à l’attestation du 305675-305686. Celle-ci n’est autorisée qu’après 6 prestations 305616-305620 ET au plutôt dans le courant du 6e mois du traitement orthodontique régulier (elle peut donc l’être bien plus tard même en fin de traitement).

Ex. : le 305631-305642 est effectué et attesté le 15 mars 2007 et le dernier des 6 premiers 305616-305620 est attesté dans le courant de juillet 2007. Il n’y a donc pas un semestre entier écoulé depuis le premier 305616-305620 et le sixième. Le 305675-305686 ne peut donc être attesté à la date où a été effectué le sixième 305616-305620 puisque celui-ci l’a été dans le courant du 5e mois du traitement. Il ne pourra l’être au plus tôt qu’au mois d’août.

Ex. : le 305631-305642 a été effectué et attesté le 15 mars 2007, une cinquième 305616-305620 a été prestée en août 2007. Il y a bien un semestre écoulé de mars 2007 à août 2007 mais il y a eu que 5 prestations 305616-305620. Le 305675-305686 ne peut donc être attesté à la date du cinquième 305616-305620. Il ne pourra l’être au plus tôt que sur une autre attestation de soins qui comportera la 6e prestation 305616-305620

Le 2e et le 3e 305675-305686 ne peuvent être attestés qu’après autorisation du Conseil technique dentaire.

REGLE INTERPRETATIVE - TRAITEMENTS ORTHODONTIQUES - REGLE 17

QUESTION :

Peut-on attester un 317295–317306 pendant la période d’un traitement orthodontique de première intention repris sous les codes 305933-305944 et 305955-305966 ?

REPONSE

On peut attester un 317295-317306 pendant la période d’un traitement orthodontique de première intention pour autant que la prestation ne serve pas à corriger les articulés croisés frontaux et latéraux, à lever les verrouillages frontaux et/ou transversaux de l’occlusion, à prévenir les traumatismes antérieurs par la correction de la position des incisives et à corriger un manque de place pendant la phase de permutation dentaire.

REGLE INTERPRETATIVE - CONSULTATIONS - REGLE 01

QUESTION :

L’intervention de l’assurance peut-elle être accordée pour les prestations 371011-371022, 301011-301022, 371092-371103, 301092-301103, 371114-371125 et 301114-301125 lorsqu’elles figurent avec un traitement sur l’attestation de soins donnés ?

REPONSE

Oui, mais en vertu des dispositions de l’article 6, § 1er, de la nomenclature, les honoraires pour les soins dentaires visés à l’article 5 couvrent toutes les prestations qui sont effectuées du début à la fin du traitement.

Donc, si le bénéficiaire est obligé de consulter le praticien de l’art dentaire pour une affection qui n’a pas de rapport avec le traitement en cours et qui ne fait pas partie du programme de traitement établi, l’intervention de l’assurance peut être octroyée. Par contre, si le bénéficiaire consulte le praticien de l’art dentaire pour une raison qui s’inscrit dans le cadre du traitement, cette consultation ne peut pas être attestée.

Forfait supplémentaire pour appareillage et par traitement orthodontique régulier, au plus tôt après 6 forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier et, au plus tôt, dans le courant du 6e mois civil de traitement.

Forfait supplémentaire pour appareillage et par traitement orthodontique régulier, après 6 forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier et, au plus tôt, dans le courant du 6e mois civil de traitement.

Forfait pour appareillage et par traitement, après les six premiers forfaits de traitement régulier et au plus tôt au cours du sixième mois civil de traitement

Forfait pour appareillage et par traitement, après les six premiers forfaits de traitement régulier et au plus tôt au cours du sixième mois civil de traitement

* Forfait pour appareils et par traitement, au plus tôt après les six premiers forfaits mensuels, si le traitement se prolonge

* Forfait pour appareils et par traitement : après les premiers six mois de traitement, si le traitement se prolonge au delà du sixième mois