305830 - Orthodontisch onderzoek of advies, met rapport

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

A. VERSTREKKINGEN DIE DE FYSIEKE AANWEZIGHEID VAN DE arts VERGEN :

a) de in artikel 2 vermelde raadplegingen en bezoeken;

b) het in artikel 25 bedoelde geneeskundig toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;

c) de therapeutische verstrekkingen, vermeld onder de volgende rubrieken:

artikel 2,

de gewone geneeskundige hulp in de artikelen 3 en 5,

de algemene speciale verstrekkingen in artikel 11 (met uitzondering van de verstrekkingen 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 en 350416-350420),

de heelkundige verstrekkingen in de artikelen 14 (met uitsluiting van de vernieuwing van de gipstoestellen) en 16,

de röntgendiagnostische verstrekkingen in artikel 17,

de verstrekkingen inzake radiumtherapie en inzake behandeling met radioactieve isotopen (waar het gaat om de toediening ervan) in artikel 18,

de verstrekkingen inzake inwendige geneeskunde in artikel 20,

de verstrekkingen inzake dermato-venereologie in artikel 21 met uitsluiting van de PUVA-behandeling;

d) de in artikel 12 vermelde verstrekkingen alsmede de installatiefase van de in artikel 13 vermelde invasieve reanimatieverstrekkingen met uitsluiting van het toezicht op laatstgenoemde verstrekkingen;

e) de verlossingen, onverminderd die welke wettelijk zijn voorgeschreven voor de vroedvrouwen of die door dezen worden verricht, en de therapeutische verloskundige handelingen die daaruit kunnen voortvloeien, vermeld in artikel 9;

f) de invasieve diagnostische verstrekkingen die worden verricht onder meer met catheters, endoscopen, gelijk welk instrument voor intracavitaire of intravasculaire metingen, trocarts (met uitsluiting van de puncties voor bloedafnamen) alsmede de afnamen van weefsels in de diverse medische specialismen die zijn bedoeld in de artikelen 3, 11, 14, 17, 20, 21 en 24;

g) de in de artikelen 17bis en 17quater opgenomen echografieverstrekkingen en de in artikel 17 vermelde verstrekkingen inzake röntgendiagnose die kinetische studies of het toedienen aan de zieke van contrastmiddelen, tracers of geneesmiddelen omvatten;

h) de in artikel 18, § 2 opgenomen functionele tests en scintigrafieën met toediening van gemerkte produkten, waarvan het verloop kan veranderen door de vaststellingen welke door de arts-verstrekker in de loop van de uitvoering worden gedaan;

i) de functionele proeven met risico's zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikelen 11, 14, 20 en 21);

j) de verstrekkingen inzake elektrodiagnose zoals de elektrodiagnose van streken en de elektromyografie door middel van een naaldelektrode bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor die verschillende types van verstrekkingen moet de arts bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in aanwezigheid van gekwalificeerde helpers wier ingrepen hij leidt.

k) de verstrekking 558773 – 558784 (vertebrale manipulaties) opgenomen in artikel 22, II, a), 1°, en de verstrekking 558950 – 558961(intakeonderzoek) opgenomen in artikel 22, II, a), 2°.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Honoraria van de arts-stagemeester en de stagedoend arts.

§ 4ter.

1. In de gespecialiseerde geneeskunde.

a) Tijdens de normale diensturen in de inrichting moet de stagemeester of een medewerker, arts-specialist voor dezelfde specialisme, die door hem is gemandateerd om de controle te verrichten op de verstrekkingen welke aan de stagedoende artsen zijn gedelegeerd, fysiek aanwezig zijn in de dienst.

b) Buiten de hiervoren bedoelde normale uren moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme, 24 uur op 24 kunnen worden opgeroepen door de stagedoende arts die de wachtdienst intra muros verzekert en moet hij onmiddellijk te zijner beschikking zijn.

c) Tijdens de weekeinden en op de feestdagen moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme bezoeken met het oog op de controle op de stagedoende artsen afleggen.

d) De maandelijkse lijst van de artsen, specialisten voor dezelfde specialisme, die elke dag kunnen worden opgeroepen en van de artsen die belast zijn met de controlebezoeken tijdens de weekeinden en op de feestdagen, moet worden neergelegd bij de hoofdarts van de verpleeginrichting; ze moet gedurende de termijn, bepaald in artikel 1, § 8, worden bewaard en ter beschikking zijn van de controleorganen.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75 % van het honorarium.

2. In de huisartsgeneeskunde.

De stagemeester tarifeert de handelingen die hij verricht heeft samen met de arts in opleiding.

Wanneer de stagemeester niet fysiek aanwezig is, gebruikt de arts in opleiding de getuigschriften van zijn stagemeester, ondertekent ze, plaatst er zijn naam, zijn stempel en de vermelding "in opdracht van" op, gevolgd door de naam van zijn stagemeester, op voorwaarde dat :

a) ofwel de stagemeester op elk moment telefonisch bereikbaar is;

b) ofwel de stagemeester het toezicht op de arts in opleiding aan een andere huisarts heeft gedelegeerd.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75% van het honorarium.

Hetzelfde geldt wanneer de stagedoende arts activiteiten verricht buiten die welke hem door zijn stagemeester zijn toevertrouwd.

In de omstandigheden beschreven onder punt b) ondertekent de stagedoende arts getuigschriften voor verstrekte hulp van de stagemeester, waarbij hij tevens zijn eigen naam vermeldt en zijn eigen stempel plaatst, en de vermelding "in opdracht van .... (naam van de stagemeester)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 6. Het honorarium voor anesthesie, voor tandverzorging en, als ze zijn verricht door een arts die door de Minister van Volksgezondheid is erkend als specialist voor klinische biologie, voor de verstrekkingen inzake klinische biologie mag nooit met het honorarium voor raadpleging in de spreekkamer van de arts of voor bezoek bij de zieke thuis worden gecumuleerd.

Onverminderd de bepalingen die elders in de nomenclatuur zijn opgenomen, wordt het honorarium voor de andere technische verstrekkingen bij het honorarium voor die raadplegingen of bezoeken bijvergoed.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in het hierna volgende lid, evenals de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard. De gegevens moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Voor de verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat de verstrekking is uitgevoerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 10. Een bijkomend honorarium mag voor sommige verstrekkingen worden toegekend als deze worden verricht door een arts of een apotheker-bioloog of een licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten die de accreditering heeft verkregen onder de voorwaarden en volgens de procedure die zijn vastgesteld in de nationale akkoorden artsen-ziekenfondsen en de overeenkomsten respectievelijk bedoeld in de artikelen 50 en 42 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De arts die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde arts genoemd.

De apotheker-bioloog die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde apotheker-bioloog genoemd.

De licentiaat in de wetenschappen die door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend is voor prestaties inzake klinische biologie en die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen genoemd.

De raadplegingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts, alsook de psychotherapeutische behandelingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts-specialist voor psychiatrie, zijn onderworpen aan dezelfde regels als de overeenstemmende verstrekkingen waarin is voorzien voor de niet geaccrediteerde arts.

Het bijkomend honorarium voorzien in deze paragraaf is niet van toepassing voor de bepalingen voorzien in de artikelen 16, § 5 en 26.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Tenzij anders vermeld, wordt in deze nomenclatuur voor de verstrekkingen die mogen aangerekend worden door een arts, met de uitdrukking «per jaar» een periode van twaalf maanden bedoeld, van datum tot datum.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

Art. 4.

§ 1.

Onverminderd het bepaalde in artikel 6, § 18, komen de raadplegingen en verstrekkingen vermeld in het artikel 5 enkel in aanmerking voor verzekeringstegemoetkoming indien ze werden verleend door een tandheelkundige met één van volgende bekwamingen binnen de perken van de door de wettelijke diploma's en beroepstitels verleende prerogatieven :

houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie;

geneesheer-specialist in de stomatologie;

geneesheer, houder van het diploma van tandarts of licentiaat in de tandheelkunde, hierna in het artikel 5 en 6 geneesheer-tandarts genoemd;

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

§ 2.

De dienst voor geneeskundige vezorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering publiceert de lijst van de in § 1 van dit artikel bedoelde praktizerenden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

§ 3.

In het raam van de wederzijdse verplichtingen die aan de stagemeester van kandidaat algemeen tandartsen en aan de kandidaat algemeen tandarts worden opgelegd bij het ministerieel besluit van 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, alsmede in het raam van de verplichtingen die aan de stagemeester in de orthodontie en de parodontologie en aan de kandidaat specialisten worden opgelegd bij het ministerieel besluit van 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de erkenning van tandartsenspecialisten, rekent de kandidaat voor een erkenning als houder van een bijzondere beroepstitel in de tandheelkunde, de door hem of haar verrichte verstrekkingen in de stagedienst of in de spreekkamer van de stagemeester aan, aan de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6 § 18, indien eveneens is voldaan aan alle hierna omschreven voorwaarden :

a) De stagemeester moet fysiek aanwezig zijn in de stagedienst of in de spreekkamer;

b) Het R.I.Z.I.V moet door de administratie van Volksgezondheid op de hoogte zijn gesteld dat een stageplan werd ingediend bij de bevoegde erkenningscommissie;

c) De verstrekkingen moeten worden uitgevoerd binnen de diensten en inrichtingen vermeld in het goedgekeurde stageplan en moeten beperkt zijn tot de opleiding vermeld in dit stageplan;

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

§ 4.

Na afloop van het stageplan en in afwachting van de definitieve erkenning van de bijzondere beroepstitel in de tandheelkunde, kan de kandidaat, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6, § 18, de door hem of haar verrichte verstrekkingen aanrekenen aan de verplichte ziekte-en invaliditeitsverzekering tot uiterlijk 2 maanden na de einddatum van de stage.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

In afwijking van §1 en overeenkomstig artikel 23 en 71, §1, 1e lid van de wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en het koninklijk besluit van 28 maart 2018 betreffende het beroep van mondhygiënist, wordt een tegemoetkoming toegekend voor de verstrekkingen vermeld in artikel 6, §18bis van de nomenclatuur wanneer een tandheelkundige met één van de kwalificaties zoals vermeld in §1 van dit artikel een verstrekking van artikel 5 van de nomenclatuur voorschrijft of toevertrouwt aan een mondhygiënist.

De toepassingsregels van de nomenclatuur en de verordeningen, genomen op basis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, die van toepassing zijn op de verstrekkingen van artikel 5 van de nomenclatuur moeten gerespecteerd worden wanneer deze verstrekkingen uitgevoerd worden door een mondhygiënist.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 05

Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van tandheelkundige, zoals bepaald in artikel 4, vereist is

Art. 4.§1.

Onverminderd het bepaalde in artikel 6, § 18, komen de raadplegingen en verstrekkingen vermeld in het artikel 5 enkel in aanmerking voor verzekeringstegemoetkoming indien ze werden verleend door een tandheelkundige met één van volgende bekwamingen binnen de perken van de door de wettelijke diploma's en beroepstitels verleende prerogatieven :

houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie;

geneesheer-specialist in de stomatologie;

geneesheer, houder van het diploma van tandarts of licentiaat in de tandheelkunde, hierna in het artikel 5 en 6 geneesheer-tandarts genoemd;

REGEL ARTIKEL 05

P-waarde = 4

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 05

De prestatie 377230-377241 komt maar voor vergoeding in aanmerking indien de patiënt tegemoetkoming genoot voor een prestatie uit artikel 5, § 3.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 05

De prestatie 307230-307241 komt maar voor vergoeding in aanmerking indien de patiënt tegemoetkoming genoot voor een prestatie uit artikel 5 § 3.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 1quater. Tijdens een hospitalisatie voor een verstrekking uit het artikel 5 of 14l) kan geen raadpleging geattesteerd worden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

Art 6. § 2. Behoudens in dit artikel bepaalde uitzonderingen, zijn de regelen betreffende de ganse nomenclatuur toepasselijk op de verstrekkingen inzake tandverzorging en de praktizerenden die ze verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 2ter.

Het bijkomend honorarium voor een dringende technische verstrekking kan enkel aangerekend worden :

— ’s nachts van 21 uur tot 8 uur;

— op een zaterdag, zondag of een feestdag van 8 uur tot 21 uur;

— op een brugdag van 8 uur tot 21 uur, tijdens een georganiseerde wachtdienst.

De feestdagen die in aanmerking worden genomen, zijn : 1 januari, Paasmaandag, 1 mei, Hemelvaartsdag, Pinkstermaandag, 21 juli, 15 augustus, 1 november, 11 november, 25 december.

De brugdagen die in aanmerking worden genomen, evenals voor de verstrekkingen 371055-371066 en 301055-301066, zijn deze vastgelegd door het Verzekeringscomité op voorstel van de Nationale commissie tandheelkundigen-ziekenfondsen. De georganiseerde wachtdienst op deze brugdagen dient te beantwoorden aan de bepalingen van artikel 28, § 1 en § 2, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.

Het bijkomend honorarium voor een dringende verstrekking of raadpleging mag alleen maar worden aangerekend in de gevallen waarin de toestand van de patiënt vergt dat die verzorging of raadpleging dringend wordt verleend tijdens de opgegeven uren en dagen, en niet kan worden uitgesteld. Dat bijkomend honorarium mag niet worden aangerekend wanneer de verstrekking of raadpleging tijdens de opgegeven dagen en uren worden verricht om persoonlijke redenen van de tandheelkundige of ten gevolge van een bijzondere eis van de patiënt.

Behalve in het kader van een georganiseerde wachtdienst zoals bedoeld in het derde lid, mogen de supplementen die worden vermeld onder de nomenclatuurcodenummers 301055-301066, 301070-301081, 371055-371066 en 371070-371081 en de supplementen voor de technische verstrekkingen bedoeld in artikel 5, § 4 van de nomenclatuur niet aan de verzekering worden aangerekend wanneer het bekendgemaakte zorgaanbod zo is georganiseerd dat het de in het eerste en tweede lid van deze paragraaf vermelde openingsuren dekt.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 3ter.

De verstrekkingen 373774-373785 en 303774-303785 geven recht op tegemoetkoming voor zover aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan :

— de verstrekking was urgent wegens acute pijn,

—de verstrekking werd na de aanvraag binnen de 24 uur uitgevoerd;

— het pulpaweefsel werd tenminste uit de pulpakamer en de wortelkanaalingangen verwijderd,

— de tand werd tijdelijk afgesloten in afwachting van de verdere behandeling,

De verzekeringstegemoetkoming voor deze verstrekkingen is enkel verschuldigd indien geen enkele verstrekking 373774-373785 of 303774-303785 vergoed werd gedurende hetzelfde kalenderjaar.

De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 373575-373586, 303575-303586, 373774-373785 en 303774-303785 is enkel verschuldigd indien op dezelfde dag geen andere verstrekking van artikel 5 en/of 14l) van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen werd uitgevoerd en/of geattesteerd.

De georganiseerde wachtdienst waarvan sprake bij de verstrekkingen 373575-373586 en 303575-303586 dient te beantwoorden aan de bepalingen van artikel 9 § 1 en § 2 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen.

De verstrekkingen 303575-303586 en 373575-373586 kunnen enkel aangerekend worden :

— ’s nachts van 21 uur tot 8 uur;

— of op zaterdag, zondag of een feestdag van 8 uur tot 21 uur;

— of de brugdag die conform § 2ter door het Verzekeringscomité werd goedgekeurd.

De feestdagen die in aanmerking worden genomen, zijn : 1 januari, Paasmaandag, 1 mei, Hemelvaartsdag, Pinkstermaandag, 21 juli, 15 augustus, 1 november, 11 november en 25 december.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 6 ORTHODONTIE

1. Algemeenheden.

1.1. Een orthodontische behandeling mag niet gestart noch voortgezet worden in een mond waarin de tanden niet verzorgd zijn.

1.2. De verstrekking 305830-305841 mag worden geattesteerd wanneer een orthodontisch onderzoek of advies vergezeld is van een verslag ter attentie van een tandheelkundige, een geneesheer, een logopedist of een kinesitherapeut. Ze kan ook worden geattesteerd bij de opmaak van een formulier bijlage 61 ter attentie van de Technisch tandheelkundige raad.

1.3. De verstrekking 305911-305922 is eenmaal per kalenderjaar vergoedbaar en kan slechts eenmaal per teleradiografie geattesteerd worden.

1.4. Op voorwaarde dat er geen regelmatige orthodontische behandeling gestart werd, kan de verstrekking 305550-305561 meerdere malen geattesteerd worden, maar maximaal eenmaal per periode van 24 kalendermaanden. De periode begint bij de maand van de vorige verstrekking 305550-305561.

Het attesteren van de verstrekking 305933-305944 maakt een eenmalige afwijking op de hierboven vermelde algemene regel mogelijk. De vergoeding van de verstrekking 305550-305561 is dan toegestaan na een periode van 12 kalendermaanden. De periode begint bij de maand van de verstrekking 305933-305944.

1.5. De verstrekking 305572-305583 kan terugbetaald worden gedurende de periode bedoeld in punt 1.4., telkens een 305550-305561 terugbetaald wordt binnen de verplichte verzekering.

1.6. De adviserend geneesheer kan de modellen opvragen van de twee tandenbogen in gebruikelijke occlusie, vervaardigd tijdens de verstrekking 305550-305561, evenals de mededeling van de diagnostiek en/of het behandelingsplan die deel uitmaken van de verstrekking 305572-305583, en/of de schets van de verstrekking 305911-305922.

De verstrekking 305550-305561 kan niet geattesteerd worden indien de modellen gerealiseerd worden via Conebeam CT.

2. Leeftijdsgrens voor verzekeringstegemoetkoming.

2.1. De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen van artikel 5, § 3 is niet meer verschuldigd vanaf de 15e verjaardag van de verzekerde, behoudens andere bepalingen in de nomenclatuur.

2.2. De verzekeringstegemoetkoming kan zich voortzetten na de 15e verjaardag

* tijdens de geldigheidsduur van bijlage 60 of zijn equivalent die kennis geeft van de start van een regelmatige orthodontische behandeling volgens de in punt 4.2. voorziene modaliteiten ;

* tijdens een aan de gang zijnde regelmatige orthodontische behandeling voor de welke de patiënt van verzekeringstegemoetkoming geniet, en tijdens de eraan verbonden fase voor contentiecontrole

* als de Technisch tandheelkundige raad zijn akkoord heeft verleend voor een afwijking op de leeftijdsgrens

Behoudens voor de gevallen vermeld in 4.4.1.1, is de verzekeringstegemoetkoming niet meer verschuldigd vanaf de 22e verjaardag van de verzekerde.

3. Vroege orthodontische behandeling.

3.1. Definitie en verzekeringstegemoetkoming.

3.1.1. De vroege orthodontische behandeling is een behandeling:

- ter correctie van de frontale en laterale kruisbeten;

- ter correctie van frontale en laterale dwangbeten;

- ter preventie van anterieure traumata door correctie van de positie van de snijtanden;

- ter correctie van het ruimtegebrek gedurende de wisselfase.

3.1.2. De verzekeringstegemoetkoming voor een vroege orthodontische behandeling is eenmaal verschuldigd aan de rechthebbende en beperkt zich tot :

- eenmaal de verstrekking 305933-305944 bij de start van de behandeling;

- eenmaal de verstrekking 305955-305966 bij het einde van deze behandelingsfase.

Het eerste forfait (305933-305944) moet geattesteerd worden vóór de 9e verjaardag van de rechthebbende. De tegemoetkoming voor een vroege orthodontische behandeling stopt definitief bij het begin van de regelmatige orthodontische behandeling en op datum van de verstrekking 305631-305642 en van de eerste 305616-305620.

De verzekeringstegemoetkoming voor de volledige vroege orthodontische behandeling bestaat uit 2 forfaits die de opmaak en het bewaren van de kennisgeving in het dossier van de patiënt , de apparatuur, het plaatsen van de apparatuur en de behandelingzittingen omvat.

Het eerste forfait 305933-305944 moet onmiddellijk geattesteerd worden bij het plaatsen van de apparatuur die noodzakelijk is voor een vroege orthodontische behandeling, het tweede forfait 305955-305966 op het einde van de behandeling en ten vroegste gedurende de 6e kalendermaand van de behandeling die start met de maand van de verstrekking 305933-305944.

3.1.3 Om te kunnen genieten van een verzekeringstegemoetkoming voor een vroege orthodontische behandeling dient bijlage 60bis of zijn equivalent opgemaakt te worden uiterlijk ten laatste op de dag van de plaatsing van de apparatuur en in het dossier van de patiënt bewaard te worden en ter beschikking van de adviserend arts gehouden te worden

4. Regelmatige orthodontische behandeling.

4.1. Definitie en verzekeringstegemoetkoming.

4.1.1. Het geheel van de forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting, met inbegrip van de verstrekkingen 305653-305664 vormt de regelmatige orthodontische behandeling. Deze start bij de eerste 305616-305620, uitgevoerd op de dag van het plaatsen van de apparatuur.

Bij een verlenging van een orthodontische behandeling toegekend door de Technisch tandheelkundige raad, is de notie regelmatige orthodontische behandeling van toepassing op de bijkomende verstrekkingen 305734-305745, die dezelfde regeling volgt als voor de 305616-305620.

4.1.2. De verzekeringstegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling is eenmaal verschuldigd aan de verzekerde en ten vroegste na een periode van 12 kalendermaanden indien de regelmatige orthodontische behandeling opgestart wordt na een vroege orthodontische behandeling. De periode begint met de maand van de verstrekking 305933-305944.

4.1.3. De verzekeringstegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling bestaat uit 2 forfaits voor apparatuur en 36 verstrekkingen 305616-305620, met inbegrip van de verstrekking 305653-305664:

- eenmaal de verstrekking 305631-305642 bij aanvang van de regelmatige orthodontische behandeling, als de apparatuur wordt geplaatst

- eenmaal de verstrekking 305675-305686 na minstens 6 forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting en, ten vroegste, tijdens de 6e maand van de regelmatige behandeling.

- de kennisgeving aan de adviserend geneesheer is inbegrepen in de verzekeringstegemoetkoming voor de regelmatige orthodontische behandeling;

de opmaak en de bewaring van bijlage 60 of zijn equivalent in het dossier van de patiënt zijn inbegrepen in de verzekeringstegemoetkoming voor de regelmatige orthodontische behandeling

- de verzekeringstegemoetkoming voor de forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting wordt beperkt tot 36 forfaits met een maximum van 6 forfaits per semester en een maximum van 2 forfaits per kalendermaand.

- het eerste semester van de regelmatige orthodontische behandeling begint met de kalendermaand van de eerste 305616-305620, onmiddellijk geattesteerd op de dag van het plaatsen van de apparatuur. Het begin van dit eerste semester bepaalt de volgende semesters.

- een getuigschrift kan tot 6 forfaits 305616-305620 omvatten op voorwaarde dat een periode van 18 kalendermaanden niet wordt overschreden. Deze periode start met het eerste forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting.

- in geval van gebruik van de 305653-305664, wordt het getuigschrift onmiddellijk opgemaakt.

- na een onderbreking van een periode van meer dan 6 kalendermaanden van regelmatige behandeling, wordt de kalendermaand waarin men de regelmatige behandeling herneemt de nieuwe referentie voor de berekening van het volgende behandelingssemester.

4.1.4. In geval van kaak- en gehemeltespleten kan de Technisch tandheelkundige raad, een tweede en daarna een derde maal de verstrekking 305675-305686 toekennen. In die uitzonderlijke gevallen moet er via de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling een aanvraag worden ingediend bij de Technisch tandheelkundige raad door middel van een reglementair formulier bijlage 61, ingevuld en ondertekend door de tandheelkundige.

De aanvraag, waarin de noodzaak voor nieuwe apparatuur wordt verantwoord, moet gedetailleerde gegevens bevatten betreffende de orthodontische diagnose, de voorgeschiedenis van de lopende behandeling, de behaalde resultaten en het plan voor de verdere behandeling.

4.2. Kennisgeving van de aanvang van de regelmatige orthodontische behandeling.

4.2.1. Opdat de patiënt kan genieten van een verzekeringstegemoetkoming, moet ten laatste op het moment van de aanvang van de regelmatige orthodontische behandeling bijlage 60 of zijn equivalent opgemaakt en bewaard worden in het dossier van de patiënt en ter beschikking van de adviserend arts gehouden worden.

4.2.2.De regelmatige orthodontische behandeling moet beginnen vóór de 15e verjaardag.

4.2.3. In het geval dat de behandeling niet gestart kan worden vóór de 15de verjaardag van de verzekerde, kan de practicus de prestatie 305572-305583 volgens de voorwaarden vermeld in punt 1.5 of de pseudocode 305690-305701 tussen de 13e en de 15e verjaardag attesteren. Die prestatie of die pseudocode dienen ten laatste vóór de 15de verjaardag van de verzekerde in het bezit te zijn van de verzekeringsinstelling. De orthodontische behandeling moet aanvangen binnen een periode van 24 kalendermaanden vanaf de datum van de code 305572-305583 of 305690-305701.

4.2.4. Als het voorzien is om de regelmatige orthodontische behandeling te starten vanaf de datum van de 15e verjaardag van de rechthebbende en buiten de geldigheidstermijn van de codes 305572-305583 of 305690-305701, kan de pseudocode 305756-305760 geattesteerd worden als een kennisgeving ten bewarende titel aan de verzekeringsinstelling. De geldigheidsduur van deze kennisgeving dmv. Deze code eindigt op de 22e verjaardag van de verzekerde.

4.2.4.1.Om geldig te zijn en in aanmerking te worden genomen, dient een kennisgeving ten bewarende titel dmv. 305756-305760 geattesteerd te worden ten vroegste binnen de periode van 24 kalendermaanden voorafgaand aan de 15e verjaardag van de rechthebbende en ten laatste vóór de de 15e verjaardag in het bezit te zijn van de verzekeringsinstelling. Het dossier van de patiënt moet uitdrukkelijk een gedetailleerde rechtvaardiging van het uitstel van de aanvang van de behandeling omvatten.

4.2.4.2. Een kennisgeving na de 13e verjaardag van de patiënt dmv. De code 305572-305583 of 305690-305701 kan tijdens zijn geldigheidsduur worden omgezet in een kennisgeving ten bewarende titel door het attesteren van 305756-305760. Het dossier van de patiënt moet uitdrukkelijk een gedetailleerde rechtvaardiging van het uitstel van de aanvang van de behandeling omvatten.

4.2.5. Ten laatste tijdens de maand volgend op deze van de ontvangst van één van de codes 305631-305642, 305572-305583, 305690-305701 of 305756-305760 zal de verzekeringsinstelling de rechthebbende informeren over de verstrekkingen waarvoor de rechthebbende nog van verzekeringstegemoetkoming kan genieten. Rekening houdend met de elementen waarover ze beschikt, maakt de verzekeringsinstelling een historiek over met de reeds gebruikte orthodontische codes.

4.3 Melding van een onderbreking van de regelmatige behandeling.

4.3.1. Een onderbreking van een regelmatige orthodontische behandeling langer dan een periode van zes kalendermaanden tussen 2 verstrekkingen 305616-305620 die niet gemeld werd, leidt tot het definitief verlies van de verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen van de rubriek "Orthodontie". De periode vangt aan in de maand van de verstrekking 305616-305620 die aan de onderbreking voorafgaat.

Een onderbrekingsperiode van meer dan zes kalendermaanden dient te worden gemeld bij de adviserend geneesheer. Deze melding dient de verzekeringsinstelling te bereiken binnen de door de nomenclatuur bepaalde termijnen.

Het attesteren van de 305653-305664 in plaats van de 305616-305620 tijdens een regelmatige orthodontische behandeling geldt als melding van de aanvang van een eventuele onderbrekingsperiode van meer dan zes maanden. De adviserend geneesheer kan evenwel aan de practicus vragen om schriftelijk de redenen voor deze onderbreking te verantwoorden.

Indien uitzonderlijk, de melding van de onderbreking niet kan gebeuren door middel van de verstrekking 305653-305664, dient ze schriftelijk te worden gedaan door de behandelende practicus met toelichting van de redenen voor deze onderbreking.

In geval van onvrijwillige onderbreking van de regelmatige orthodontische behandeling, die te wijten is aan de practicus, stelt de adviserend geneesheer een dossier samen waarin wordt vermeld of het voor de practicus al dan niet om een geval van overmacht gaat. Dat dossier wordt aan de Technisch tandheelkundige raad bezorgd opdat deze een beslissing zou nemen over de voortzetting van de verzekeringstegemoetkoming.

4.3.2. Om binnen de vereiste ontvangsttermijnen te zitten, moet de verzekeringsinstelling de melding van de onderbreking ontvangen hebben ten laatste voor het einde van de periode van 6 kalendermaanden die loopt sinds de laatste 305616-305620, of ten minste voor deze datum te zijn gepost. De poststempel geldt als bewijs. De periode begint bij de maand van deze laatste verstrekking.

4.3.3. Elke regelmatige orthodontische behandeling, kan indien nodig, hernomen worden tijdens de eventuele onderbrekingsperiode van zes maanden die voorafgaandelijk werd gemeld.

4.4 Afwijking op de leeftijdsgrens.

4.4.1. Als de kennisgeving voor aanvang van een orthodontische behandeling niet gedaan werd voor de datum van de 15e verjaardag van de rechthebbende overeenkomstig de bepalingen in punt 4.2, kan de verzekerings-tegemoetkoming voor een regelmatige orthodontische behandeling uitzonderlijk worden toegestaan door de Technisch tandheelkundige raad na deze datum, voor zover de verzekerde de datum van de 22e verjaardag niet bereikt heeft op het moment van de ontvangst van de aanvraag door de verzekeringsinstelling. Minstens dient ze voor deze datum per post te zijn opgestuurd (de poststempel geldt als bewijs).

4.4.1.1. voor craniofaciale groeistoornissen met rechtstreekse gevolgen voor de positie en relatie van de tanden die in onderstaande lijst worden vermeld:

Craniofaciale dysplasieën (misvorming van schedelbeenderen in het aangezicht)

* met splijting van boven- of onderkaak (schizis)

* met geheel of gedeeltelijk ontbreken van bot (dysostosis) ter hoogte van de middenlijn of lateraal

* met abnormaal samengroeien van bot (synostosis)

* met geheel of gedeeltelijk ontbreken van bot + abnormaal samengroeien van bot

- Crouzon syndroom

- Apert syndroom

- Triphyllocephalie

Craniofaciale dysplasieën met synchondrose (met stoornis in de groei van het kaakbeen)

* Ziekelijke stoornis in de ontwikkeling van het kraakbeen veroorzaakt gebrekkige groei en verkromming van de lange beenderen (achondroplasie)

Craniofaciale dysplasieën van andere oorsprong

* Osseuze dysplasieën

- Osteopetrosis

- Craniotubulaire dysplasie

- Fibreuze dysplasie

* Huiddysplasieën

- Ectodermale dysplasie

- Neurocutaneuze dysplasie

- Neurofibromatose

* Neuromusculaire dysplasieën

- Pierre Robin sekwentie

- Mobius syndroom

* Musculaire dysplasieën

- Glossoschizis (gespleten tong)

- Aglossie

- Mimische spieren agenesie (cardiofaciaal syndroom - syndroom van Cayler)

* Vasculaire dysplasieën

- Hemangioom

- Lymfangioom

- Hemolymfangioom

4.4.1.2. voor situaties waarin de orthodontische tenlasteneming binnen de termijnen vastgesteld door de nomenclatuur verhinderd werd omwille van een ernstige mentale afwijking van de verzekerde, of van de intensieve opvolging en behandeling van een ernstige pathologie op het gebied van de algemene gezondheid, zoals een ernstige oncologische ziekte of een ernstig trauma. Deze pathologie moet verschenen zijn, ofwel gedurende de geldigheidstermijn van 24 kalendermaanden vanaf de datum van de code 305572-305583 of 305690-305701 die doorloopt na de 15e verjaardag, ofwel gedurende de periode van 24 kalendermaanden voorafgaand aan de 15e verjaardag van de rechthebbende. De laatste maand van de periode komt overeen met diegene van de 15e verjaardag van de patiënt.

4.4.1.3. voor congenitale agenesie van minstens DRIE blijvende tanden, met uitzondering van wijsheidstanden

4.4.2. Om een afwijking op de leeftijdsgrens aan te vragen, moet een door de practicus ingevuld en ondertekend reglementair formulier (bijlage 61), aangevuld met de elementen die de pathologie aantonen, bezorgd worden aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. Die moet het formulier overmaken aan de Technische tandheelkundige raad.

Deze aanvraag bevat een gedetailleerde beschrijving van de initiële dysmorfose en het behandelingsplan.

Voor de situaties bedoeld onder 4.4.1.2., moet ze worden aangevuld door de historiek van de ziekte en een omstandig verslag, opgesteld door de geneesheer-specialist die de aandoening behandelt.

De adviserend geneesheer kan, vooraleer ze door te sturen, vragen om de aanvraag te vervolledigen indien deze niet alle elementen uit voorgaande alinea omvat.

4.5 Verlenging van een regelmatige orthodontische behandeling.

4.5.1. Een verlenging van een regelmatige orthodontische behandeling kan verantwoord zijn na het zesendertigste forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting. De verzekeringstegemoetkoming voor deze uitzonderlijke verlenging is pas verschuldigd na voorafgaand akkoord van de Technisch tandheelkundige raad die het aantal bijkomende forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting bepaalt, te coderen onder het nr. 305734-305745.

De uitzonderlijke verzekeringstegemoetkoming kan toegekend worden voor de verlenging van behandelingen van:

- dysmorfieën in geval van de dysplasieën genoemd onder punt 4.4.1.1.;

- dento-alveolo-maxillaire dysmorfieën indien de sagittale OF verticale skeletale verhoudingen van de onder en bovenkaak een variatie van meer dan 2 standaardafwijkingen vertonen ten opzichte van het gemiddelde;

- ingesloten maxillaire hoektanden met een complexiteitsindex (S. Pitt et al.) van minstens 3.

4.5.2. Om een verlenging aan te vragen moet na afloop van de 36 forfaits 305616-305620 (met inbegrip van de eventuele 305653-305664), een door de practicus ingevulde en ondertekende aanvraag (bijlage 61) bezorgd worden aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling. Die moet het doorsturen naar de Technische tandheelkundige Raad. Deze aanvraag bevat een gedetailleerde beschrijving van de initiële dysmorfose, de behaalde resultaten en het initiële en toekomstige behandelingsplan.

De Technische tandheelkundige raad kan alle voorafgaande en actuele orthodontische diagnose-elementen opeisen.

4.5.3. De verzekeringstegemoetkoming voor de verlenging van de regelmatige behandeling is verschuldigd vanaf de 1e kalendermaand die volgt op de datum van het laatste forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting, ongeacht de bepalingen van artikel 5 van de nomenclatuur aangaande de verstrekking 305616-305620 en de frequentie van de forfaits voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting.

4.5.4. Om ononderbroken van verzekeringstegemoetkoming te kunnen genieten, dient de verzekeringsinstelling de aanvraag voor verlenging van regelmatige orthodontische behandeling te hebben ontvangen voor het einde van de periode van 3 kalendermaanden die loopt sinds de laatste 305616-305620, of ten minste voor deze datum te zijn gepost. De poststempel geldt als bewijs. De periode begint met de maand van het laatste 305616-305620.

Laattijdige ontvangst, na de periode van 6 kalendermaanden zoals omschreven in punt 4.3.2., wordt gelijkgesteld met een onderbreking van de regelmatige orthodontische behandeling en leidt tot een automatische stopzetting van de tussenkomst van de verzekeringsinstelling. Indien aan de bepaling van het laatste lid van 4.3.1 is voldaan is de verzekeringstegemoetkoming verschuldigd vanaf de kalendermaand van ontvangst van de aanvraag bij de verzekeringsinstelling.

In geval van laattijdige ontvangst, na de periode van 3 kalendermaanden en binnen de periode van 6 kalendermaanden, kan de Technsich tandheelkundige raad toch de gevraagde verlenging toekennen. De verzekeringstegemoetkoming is desgevallend verschuldigd vanaf de kalendermaand van ontvangst van de aanvraag bij de verzekeringsinstelling.

Het gebruik van de 305653-305664 als laatste forfait voor een regelmatige orthodontische behandelingszitting laat niet toe om af te wijken van de bepalingen vermeld onder dit punt.

5. De contentiecontrolezittingen.

Zij hebben tot doel de stabiliteit van het bekomen resultaat te evalueren op het einde of tussen de behandelingsfasen door.

5.1. De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekking 305852-305863 is 12 maal verschuldigd per rechthebbende, met een maximum van 4 per kalenderjaar, voor zover de patiënt heeft genoten van de terugbetaling voor een regelmatige orthodontische behandeling en er niet van werd uitgesloten.

5.2. De verstrekking 305852-305863 is niet onderworpen aan de onderbrekingsregels van een behandeling vermeld in punt 4.3.

6. Diverse bepalingen.

6.1. De verstrekkingen 305616-305620, 305653-305664, 305734-305745 evenals de verstrekking 305852-305863 kunnen niet tijdens dezelfde dag worden uitgevoerd.

6.2. De verstrekkingen 305830-305841 en 305550-305561 kunnen niet worden gecumuleerd.

6.3. Er is geen verzekeringstegemoetkoming voor de aanpassing, het herstel of de vervanging van de apparatuur bedoeld onder de n° 305933-305944, 305955-305966 en 305631-305642, 305675-305686, in gevolge de evolutie van de behandeling, verlies, breuk of beschadiging.

6.4. De beslissingen inzake verzekeringstegemoetkoming voor een orthodontische behandeling en de onderbrekingen van een orthodontische behandeling, beiden ingegaan vóór de datum van inwerkingtreding van het Koninklijk besluit van 10 april 2022, blijven gelden conform de bepalingen van artikel 6, § 6. Voor de behandelingen waar de adviserend geneesheer initieel niet alle verstrekkingen 305616-305620 had toegekend, wordt de tegemoetkoming voor 36 verstrekkingen 305616-305620 verzekerd.

6.5 De kennisgevingen die door middel van bijlage 60 bij de verzekeringsinstellingen ontvangen werden vóór de inwerkingtreding van het koninklijk besluit van 10 april 2022, kunnen tijdens hun geldigheidsduur omgezet worden in een kennisgeving ten bewarende titel volgens de voorwaarden voorzien in punt 4.2.4.2.

Deze mogelijkheid geldt ook voor de gevallen in hierna volgend punt 6.6.

6.6. In het geval dat de behandeling niet gestart kan worden voor de 15de verjaardag van de verzekerde en bij gebrek aan de codes 305572-305583, 305690-305701 ou 305756-305760, kan de ontvangst van een kennisgeving dmv. een bijlage 60, al dan niet ten bewarende titel, die opgemaakt is voor de datum van in voege treden van het koninklijk besluit van 10 april 2022 en vanaf deze datum ingediend bij de verzekeringsinstelling vóór de 15de verjaardag van de rechthebbende, nog aanvaard worden. Deze mogelijkheid is beperkt tot een periode van 2 jaar tellende vanaf de opmaakdatum van bijlage 60.

In dat geval en onder voorbehoud van de onder punt 4.2. opgenomen bepalingen is de geldigheidstermijn binnen dewelke de regelmatige orthodontische behandeling kan starten 24 kalendermaanden te tellen vanaf de datum van in voege treden van het koninklijk besluit van 10 april 2022, behalve bij een kennisgeving ten bewarende titel.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 18.

Met uitzondering van de verstrekkingen 371092-371103, 301092-301103, 371114-371125 en 301114-301125, worden alle verstrekkingen van het artikel 5 door de verzekering ten laste genomen wanneer ze zijn verricht door een kandidaat algemeen tandarts onder de voorwaarden in art. 4, § 3 en 4, een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, een arts-specialist in de stomatologie of een arts-tandarts.

Met uitzondering van de verstrekkingen 371114-371125, 301114-301125, 371033-371044, 301033-301044, 371055-371066, 301055-301066, 371070-371081, 301070-301081, 371195-371206, 301195-301206, 301210-301221, 371254-371265, 301254-301265, 371276-371280, 301276-301280, 371291-371302, 301291-301302, 371313-371324, 301313-301324, 371335-371346, 301335-301346, 371350-371361, 301350-301361, 371372-371383, 301372-301383, 371615-371626, 371571-371582, 371696-371700, 301696-301700, 371711-371722, 301711-301722, 371733-371744, 301733-301744, 371755-371766, 301755-301766, 371770-371781, 301770-301781, 372153-372164, 302153-302164, 372175-372186, 302175-302186, 372190-372201, 302190-302201, 372212-372223, 302212-302223, 372234-372245, 302234-302245, 374975-374986, 304975-304986, 374872-374883, 304872-304883, 304990-305001, 304916-304920, 374754-374765, 304754-304765, 374776-374780, 304776-304780, 375130-375141, 305130-305141, 375152-375163, 305152-305163, 308512-308523, 377031-377042, 307031-307042, 377053-377064, 307053-307064, 377296-377300, 377311-377322, 307296-307300, 307311-307322, 377112-377123, 377134-377145, 377230-377241, 307230-307241, 307252-307263, 377333-377344, 377355-377366, 307333-307344, 307355-307366, 379514-379525, 309514-309525, 389631-389642, 389653-389664, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 379492-379503, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 309492-309503, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309573-309584, 309595-309606, 379411-379422, 379433-379444, 309411-309422, 309433-309444 worden geen verstrekkingen van het artikel 5 door de verzekering ten laste genomen wanneer ze zijn verricht of gedelegeerd door een kandidaat-specialist in de parodontologie onder de voorwaarden in art. 4, § 3 en 4, of een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie.

Met uitzondering van de verstrekkingen 371092-371103, 301092-301103, 371033-371044, 301033-301044, 371055-371066, 301055-301066, 371070-371081, 301070-301081, 371254-371265, 301254-301265, 371615-371626, 371571-371582, 371593-371604, 301593-301604, 305550-305561, 305572-305583, 305616-305620, 305653-305664, 305734-305745, 305631-305642, 305675-305686, 305830-305841, 305852-305863, 305911-305922, 305933-305944, 305955-305966, 377031-377042, 307031-307042, 377053-377064, 307053-307064, 377296-377300, 377311-377322, 307296-307300, 307311-307322, 377112-377123, 377134-377145, 377230-377241, 307230-307241, 307252-307263, 377333-377344, 377355-377366, 307333-307344, 307355-307366, 389631-389642, 389653-389664, 379411-379422, 379433-379444, 309411-309422, 309433-309444 worden geen verstrekkingen van het artikel 5 door de verzekering ten laste genomen wanneer ze zijn verricht door een kandidaat-specialist in de orthodontie onder de voorwaarden in art. 4, § 3 en 4, of een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie.

§ 18bis

In uitvoering van artikel 4, § 5 van de nomenclatuur, worden de verstrekkingen 372455-372466, 372470-372481, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309492-309503, 379492-379503 ten laste genomen door de verzekering wanneer ze worden uitgevoerd door een mondhygiënist op voorwaarde dat ze door een tandheelkundige, die zelf bevoegd is om de handeling te attesteren krachtens artikel 6, § 18, worden voorgeschreven. Deze verstrekkingen moeten bij de verzekering voor geneeskundige verzorging in rekening worden gebracht door een tandheelkundige die bevoegd is om de verstrekking te attesteren, die de mondhygiënist door middel van zijn naam en RIZIV-nummer identificeert op het getuigschrift voor verstrekte hulp.

Om in aanmerking te worden genomen moeten de verstrekkingen 372455- 372466, 372470-372481, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374- 302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309492-309503, 379492-379503 voldoen aan de volgende voorwaarden :

1° voorgeschreven zijn door een tandheelkundige die de patiënt in behandeling heeft en die bevoegd is om deze verstrekkingen krachtens artikel 6, §18bis in rekening te brengen ;

2° op het voorschrift worden vermeld :

a) De naam, voorna(a)m(en), geboortedatum en geslacht van de patiënt;

b) De uit te voeren verstrekking(en) ;

c) De relevante klinische informatie na karakterisering ;

d) De relevante bijkomende inlichtingen zoals bijvoorbeeld een allergie, diabetes, nierinsufficiëntie, zwangerschap, implantaten, endocarditis of andere ;

e) De identificatie van de voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer ;

f) De datum van het voorschrift ;

g) De handtekening van de voorschrijver ;

Het aanvraagformulier dat gebruikt wordt voor het voorschrijven van de verstrekkingen kan niet afwijken van het model opgesteld door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wat betreft de vermeldingen die erop moeten voorkomen. Een apart aanvraagformulier per uit te voeren behandeling is vereist ;

3° Het voorschrift heeft een geldigheidsduur van 6 maanden ;

4° Zonder afbreuk te doen aan andere geldende regelgevingen moeten de voorschriften vijf jaar bewaard worden in het dossier van de patiënt, vanaf de uitvoering van het voorschrift, door de verstrekker die de verstrekking in rekening brengt. Ze zijn ter verificatie opeisbaar door de adviserend arts en de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering ;

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 19.

Aan elke verstrekking van artikel 5 wordt een wegingscoëfficient P toegekend, die het deel van de acte (onderzoek of behandeling) omvat waarvoor de bekwaming van een tandheelkundige noodzakelijk vereist is. De coëfficiënt P geeft niet de tussenkomst van een derde die geen tandheelkundige is, noch de kost van het gebruikte materiaal, noch de afbetaling van de gebruikte middelen weer.

De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de volgende voorwaarde, het totaal van de P waarden mag per tandheelkundige niet groter zijn dan:

— 5000 P voor een gegeven periode van één kalendermaand;

— Of 13000 P voor een gegeven periode van een trimester, de eerste dag van het trimester is 1 januari of 1 april of 1 juli of 1 oktober;

— Of 46000 P voor een gegeven periode van één kalenderjaar.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 20.

Alle verstrekkingen van artikel 5 van de nomenclatuur moeten worden verricht in overeenstemming met de criteria voorzien in de artikelen 14, 17 en 19 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.

Wanneer een verstrekking van artikel 5 van de nomenclatuur wordt uitgevoerd buiten een vaste praktijk, moet deze informatie vermeld worden door middel van een pseudocode die geattesteerd wordt volgens de modaliteiten zoals voorzien in artikel 23 § 7 van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 12

7°. De schaal die is vastgesteld onder de nummers 200012 - 200023, 200034 - 200045, 200056 - 200060, 200071 - 200082, 200093 - 200104, 200130 - 200141, 200152 - 200163, 200196 - 200200, 200211 - 200222, 200255 - 200266, 201073 - 201084, 201110 - 201121, 201132 - 201143 , heeft geen betrekking op de verstrekkingen inzake röntgendiagnose, radiotherapie, radiumtherapie, verloskunde (423010 - 423021 en 424012 - 424023) , oftalmologie (246595 - 246606, 246912 - 246923 en 246610 - 246621) en op de tandverzorging bedoeld in artikel 5.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 17

De verstrekking 459690-459701 kan niet worden aangerekend voor tandheelkundige toepassingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ALGEMEEN - REGEL 01

VRAAG :

Wat moeten wij verstaan onder « cumul » ?

ANTWOORD

Onder « cumul » verstaat men het attesteren van meerdere prestaties uitgevoerd tijdens dezelfde zitting.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ALGEMEEN - REGEL 02

VRAAG :

De verstrekkingen van artikel 5 (nomenclatuur van de tandheelkundige verstrekkingen) met sleutelletter L mogen aan 100 % worden gecumuleerd en geattesteerd als ze tijdens éénzelfde zitting worden verricht. Indien nodig wordt het cumulverbod expliciet vermeld. Geldt deze regeling eveneens voor de prestaties voorafgegaan door een "+" -teken in artikel 14 l), waartoe licentiaten in de tandheelkunde toegang hebben?

ANTWOORD

Indien in één zitting meerdere verstrekkingen van artikel 5 en artikel 14 l) verricht worden, mogen de nummers uit artikel 5 aan 100 % geattesteerd worden (voorzover géén cumulverbod bestaat), mag de hoofdbewerking uit artikel 14 l) aan 100 % geattesteerd worden, maar mogen andere prestaties uit artikel 14 binnen dezelfde opereerstreek als de hoofdbewerking niet geattesteerd worden, en mogen bijkomende bewerkingen uit artikel 14 l) buiten de opereerstreek van de hoofdbewerking aan 50 % geattesteerd worden.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ORTHODONTISCHTISCHE BEHANDELINGEN - REGEL 01

VRAAG :

Een tandheelkundige verricht persoonlijk sommige metingen tijdens een regelmatige orthodontische behandelingszitting, voorzien onder de nrs. 305616-305620, 305653-305664 en 305734-305745, of tijdens een contentiecontrolezitting 305852-305863 of een zitting gedekt door de forfaits voor vroege orthodontische behandeling, tijdens de welke beroep werd gedaan op de diensten van een logopedist.

Mag dat werk worden gelijkgesteld met een raadpleging nr. 301011-301022, 371011-371022, 301092-301103, 371092-371103, 101054, 102012 en 102535 of een halfjaarlijks mondonderzoek 371556-371560, 371571-371582?

ANTWOORD

Nee.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ORTHODONTISCHTISCHE BEHANDELINGEN - REGEL 02

VRAAG :

Kan een orthodontische behandeling geattesteerd worden onder de nummers 371011-371022, 301011-301022 * Raadpleging in de spreekkamer van een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, een geneesheer-specialist in de stomatologie of een geneesheer-tandarts, of 371092-371103, 301092-301103 * Raadpleging in de spreekkamer van een tandheelkundige, houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie, of 101054 * Raadpleging in de spreekkamer van een geneesheer, houder van het diploma van licentiaat in de tandheelkunde (TL) of 102012 *Raadpleging in de spreekkamer door een ander geneesheer specialist, of 102535 Raadpleging, in de spreekkamer door een ander geaccrediteerde geneesheer-specialist ?

ANTWOORD

De verstrekkingen nrs. 371011-371022, 301011-301022, 371092-371103, 301092-301103, 101054, 102012 en 102535 mogen niet geattesteerd worden voor een zitting voor orthodontische behandeling, ongeacht of die behandeling al dan niet voor verzekeringstegemoetkoming in aanmerking komt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ORTHODONTISCHTISCHE BEHANDELINGEN - REGEL 07

VRAAG :

Aan welke voorwaarden moet een orthodontisch toestel, zoals bedoeld in de verstrekkingen 305933-305944, 305955-305966, 305631-305642 en 305675-305686 voldoen om als dusdanig te worden aanzien ?

ANTWOORD

Om te beantwoorden aan de verstrekkingen 305933-305944, 305955-305966, 305631-305642 en 305675-305686 moet het orthodontisch toestel

* op maat van de patiënt vervaardigd zijn, en

* geactiveerd kunnen worden en bijdragen aan de correctie van de dysmorfose.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ORTHODONTISCHTISCHE BEHANDELINGEN - REGEL 11

VRAAG :

Kan men, na een eerste akkoord van de adviserend geneesheer een initiële aanvraag tot tegemoetkoming wijzigen in een aanvraag ten bewarende titel ?

ANTWOORD

Een “gewone” kennisgeving die meldt dat een regelmatige orthodontische behandeling zal starten, geldt twee jaar. Gedurende deze geldigheidsperiode EN enkel na de 13e verjaardag van de patiënt, kan de tandheelkundige de initiële gewone kennisgeving omzetten in een kennisgeving uitgevoerd ten bewarende titel. Dit kan enkel nadat het behandelingsplan werd aangepast en de motivatie ervan schriftelijk werd meegedeeld aan de adviserend geneesheer.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ORTHODONTISCHTISCHE BEHANDELINGEN - REGEL 16

VRAAG :

Wanneer kan men verstrekking 305675-305686 attesteren en wanneer kan men een tweede en een derde verstrekking 305675-305686 attesteren ?

ANTWOORD

Er zijn twee voorwaarden voor het attesteren van verstrekking 305675-305686. Het is slechts toegelaten na 6 verstrekkingen 305616-305620 EN op zijn vroegst in de loop van de 6e kalendermaand van de regelmatige orthodontische behandeling (de attestering kan dus later of zelfs op het einde van de behandeling).

Bv. : Verstrekking 305631-305642 werd uitgevoerd en geattesteerd op 15 maart 2007 en het laatste van de 6 eerste 305616-305620 werd geattesteerd in de loop van juli 2007. Er is dus geen volledig semester verlopen tussen de eerste 305616-305620 en het zesde. De 305675-305686 kan niet geattesteerd worden op de datum waarop de zesde 305616-305620 werd uitgevoerd omdat deze geattesteerd werd tijdens de 5e maand van de behandeling. Ze kan ten vroegste geattesteerd worden tijdens de maand augustus.

Bv. : Verstrekking 305631-305642 werd uitgevoerd en geattesteerd op 15 maart 2007 en een vijfde 305616-305620 werd geattesteerd in augustus 2007. Er is een semester verlopen van maart 2007 tot augustus 2007 maar er zijn slechts 5 verstrekkingen 305616-305620 geweest. De 305675-305686 kan niet geattesteerd worden op de datum van de vijfde 305616-305620. Ze kan ten vroegste geattesteerd worden op een ander getuigschrift voor verstrekte hulp met de 6e verstrekking 305616-305620.

Een tweede en een derde verstrekking 305675-305686 kunnen alleen geattesteerd worden na de toestemming van de Technische tandheelkundige raad.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ORTHODONTISCHTISCHE BEHANDELINGEN - REGEL 17

VRAAG :

Kan men de verstrekking 317295-317306 attesteren tijdens een vroege orthodontische behandeling opgenomen onder de verstrekkingen 305933-305944 en 305955-305966 ?

ANTWOORD

De verstrekking 317295-317306 kan geattesteerd worden gedurende een vroege orthodontische behandeling voor zover de verstrekking niet dient ter correctie van de frontale en laterale kruisbeten, ter correctie van de frontale en laterale dwangbeten, ter preventie van anterieure traumata door correctie van de positie van de snijtanden of ter correctie van het ruimtegebrek gedurende de wisselfase.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - RAADPLEGINGEN - REGEL 01

VRAAG :

Mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend voor de verstrekkingen 371011-371022, 301011-301022, 371092-371103, 301092-301103, 371114-371125, 301114-301125 wanneer ze samen met een behandeling voorkomen op het getuigschrift voor verstrekte hulp ?

ANTWOORD

Ja, maar krachtens de bepalingen van artikel 6, § 1, van de nomenclatuur, dekt het honorarium voor de in artikel 5 bedoelde tandverzorging alle verstrekkingen welke zijn verricht tussen de aanvang en het einde van de behandeling.

Indien dus de rechthebbende ertoe genoopt is de tandheelkundige te raadplegen voor een aandoening die geen verband houdt met de behandeling welke aan de gang is en buiten het opgemaakte behandelingsprogramma valt, mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend. Indien daarentegen de rechthebbende de tandheelkundige raadpleegt om een reden die deel uitmaakt van de behandeling, mag deze raadpleging niet geattesteerd worden.

Orthodontisch onderzoek of advies, met rapport

* Orthodontisch advies of orthodontisch onderzoek, met verslag