309595 - ** Plaatsen van een osteogeïntegreerd implantaat ter ondersteuning van een onderprothese

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 1. Elke verstrekking wordt in deze nomenclatuur aangeduid met een rangnummer vóór de omschrijving van de verstrekking.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 2. De omschrijving van elke verstrekking wordt gevolgd door een sleutelletter :

de sleutelletter is N voor de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij welke arts of tandheelkundige ook, alsmede voor sommige technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

D voor de beschikbaarheid,

E voor de verplaatsing van de algemeen geneeskundige met verworven rechten of erkend huisarts,

B en F voor de verstrekkingen inzake klinische biologie en de verstrekkingen inzake nucleaire geneeskunde in vitro,

K voor de andere technische verstrekkingen van doctors in de genees-, heel- en verloskunde,

A en C voor het toezicht door welke arts ook op een in een ziekenhuis opgenomen rechthebbende,

I voor de percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole,

L voor de technische verstrekkingen van tandheelkundigen,

V voor die van vroedvrouwen,

M voor die van kinesitherapeuten

en W voor die van verpleegsters en verzorgingspersoneel;

de sleutelletter is Z voor de verstrekkingen welke tot de bevoegdheid behoren van opticiens,

S voor die welke tot de bevoegdheid behoren van gehoorprothesisten,

Y voor die welke tot de bevoegdheid behoren van bandagisten,

T voor die welke tot de bevoegdheid behoren van orthopedisten,

U voor die welke tot de bevoegdheid behoren van verstrekkers van implantaten,

R voor die van de logopedisten

en Q voor het bijkomend honorarium van iedere geaccrediteerde arts of van iedere geaccrediteerde apotheker-bioloog of van iedere geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten.

Die sleutelletter komt vóór een coëfficientgetal dat de betrekkelijke waarde van elke verstrekking aangeeft.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 3. De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij overeenkomst wordt bepaald: deze waarde kan voor elke sleutelletter verschillen.

§ 4. Op elke nota, opgemaakt ter staving van het verrichten van één of andere verstrekking, moet het in § 1 bedoelde rangnummer vermeld worden.

II. CATEGORIEEN VAN VERSTREKKINGEN.

A. VERSTREKKINGEN DIE DE FYSIEKE AANWEZIGHEID VAN DE arts VERGEN :

a) de in artikel 2 vermelde raadplegingen en bezoeken;

b) het in artikel 25 bedoelde geneeskundig toezicht op de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;

c) de therapeutische verstrekkingen, vermeld onder de volgende rubrieken:

artikel 2,

de gewone geneeskundige hulp in de artikelen 3 en 5,

de algemene speciale verstrekkingen in artikel 11 (met uitzondering van de verstrekkingen 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 en 350416-350420),

de heelkundige verstrekkingen in de artikelen 14 (met uitsluiting van de vernieuwing van de gipstoestellen) en 16,

de röntgendiagnostische verstrekkingen in artikel 17,

de verstrekkingen inzake radiumtherapie en inzake behandeling met radioactieve isotopen (waar het gaat om de toediening ervan) in artikel 18,

de verstrekkingen inzake inwendige geneeskunde in artikel 20,

de verstrekkingen inzake dermato-venereologie in artikel 21 met uitsluiting van de PUVA-behandeling;

d) de in artikel 12 vermelde verstrekkingen alsmede de installatiefase van de in artikel 13 vermelde invasieve reanimatieverstrekkingen met uitsluiting van het toezicht op laatstgenoemde verstrekkingen;

e) de verlossingen, onverminderd die welke wettelijk zijn voorgeschreven voor de vroedvrouwen of die door dezen worden verricht, en de therapeutische verloskundige handelingen die daaruit kunnen voortvloeien, vermeld in artikel 9;

f) de invasieve diagnostische verstrekkingen die worden verricht onder meer met catheters, endoscopen, gelijk welk instrument voor intracavitaire of intravasculaire metingen, trocarts (met uitsluiting van de puncties voor bloedafnamen) alsmede de afnamen van weefsels in de diverse medische specialismen die zijn bedoeld in de artikelen 3, 11, 14, 17, 20, 21 en 24;

g) de in de artikelen 17bis en 17quater opgenomen echografieverstrekkingen en de in artikel 17 vermelde verstrekkingen inzake röntgendiagnose die kinetische studies of het toedienen aan de zieke van contrastmiddelen, tracers of geneesmiddelen omvatten;

h) de in artikel 18, § 2 opgenomen functionele tests en scintigrafieën met toediening van gemerkte produkten, waarvan het verloop kan veranderen door de vaststellingen welke door de arts-verstrekker in de loop van de uitvoering worden gedaan;

i) de functionele proeven met risico's zoals de krachtinspanningsproeven in cardiologie (artikel 20) en de provocatietests (artikelen 11, 14, 20 en 21);

j) de verstrekkingen inzake elektrodiagnose zoals de elektrodiagnose van streken en de elektromyografie door middel van een naaldelektrode bedoeld in de artikelen 14, 20 en 22.

Voor die verschillende types van verstrekkingen moet de arts bij de zieke aanwezig zijn en de verstrekking verrichten ofwel alleen, ofwel in aanwezigheid van gekwalificeerde helpers wier ingrepen hij leidt.

k) de verstrekking 558773 – 558784 (vertebrale manipulaties) opgenomen in artikel 22, II, a), 1°, en de verstrekking 558950 – 558961(intakeonderzoek) opgenomen in artikel 22, II, a), 2°.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Honoraria van de arts-stagemeester en de stagedoend arts.

§ 4ter.

1. In de gespecialiseerde geneeskunde.

a) Tijdens de normale diensturen in de inrichting moet de stagemeester of een medewerker, arts-specialist voor dezelfde specialisme, die door hem is gemandateerd om de controle te verrichten op de verstrekkingen welke aan de stagedoende artsen zijn gedelegeerd, fysiek aanwezig zijn in de dienst.

b) Buiten de hiervoren bedoelde normale uren moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme, 24 uur op 24 kunnen worden opgeroepen door de stagedoende arts die de wachtdienst intra muros verzekert en moet hij onmiddellijk te zijner beschikking zijn.

c) Tijdens de weekeinden en op de feestdagen moet de stagemeester of een door hem gedelegeerde arts-specialist voor dezelfde specialisme bezoeken met het oog op de controle op de stagedoende artsen afleggen.

d) De maandelijkse lijst van de artsen, specialisten voor dezelfde specialisme, die elke dag kunnen worden opgeroepen en van de artsen die belast zijn met de controlebezoeken tijdens de weekeinden en op de feestdagen, moet worden neergelegd bij de hoofdarts van de verpleeginrichting; ze moet gedurende de termijn, bepaald in artikel 1, § 8, worden bewaard en ter beschikking zijn van de controleorganen.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75 % van het honorarium.

2. In de huisartsgeneeskunde.

De stagemeester tarifeert de handelingen die hij verricht heeft samen met de arts in opleiding.

Wanneer de stagemeester niet fysiek aanwezig is, gebruikt de arts in opleiding de getuigschriften van zijn stagemeester, ondertekent ze, plaatst er zijn naam, zijn stempel en de vermelding "in opdracht van" op, gevolgd door de naam van zijn stagemeester, op voorwaarde dat :

a) ofwel de stagemeester op elk moment telefonisch bereikbaar is;

b) ofwel de stagemeester het toezicht op de arts in opleiding aan een andere huisarts heeft gedelegeerd.

Tussen het einde van zijn stage en zijn erkenning tarifeert de arts zelf de handelingen die hij heeft verricht, aan 75% van het honorarium.

Hetzelfde geldt wanneer de stagedoende arts activiteiten verricht buiten die welke hem door zijn stagemeester zijn toevertrouwd.

In de omstandigheden beschreven onder punt b) ondertekent de stagedoende arts getuigschriften voor verstrekte hulp van de stagemeester, waarbij hij tevens zijn eigen naam vermeldt en zijn eigen stempel plaatst, en de vermelding "in opdracht van .... (naam van de stagemeester)

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 6. Het honorarium voor anesthesie, voor tandverzorging en, als ze zijn verricht door een arts die door de Minister van Volksgezondheid is erkend als specialist voor klinische biologie, voor de verstrekkingen inzake klinische biologie mag nooit met het honorarium voor raadpleging in de spreekkamer van de arts of voor bezoek bij de zieke thuis worden gecumuleerd.

Onverminderd de bepalingen die elders in de nomenclatuur zijn opgenomen, wordt het honorarium voor de andere technische verstrekkingen bij het honorarium voor die raadplegingen of bezoeken bijvergoed.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 8. Onverminderd de bewaringstermijnen die door andere wetgevingen of door de regelen van de medische plichtenleer zijn opgelegd, moeten de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in de omschrijvingen in deze nomenclatuur, alsmede de verslagen, documenten, tracés en grafieken waarvan sprake is in het hierna volgende lid, evenals de protocollen van radiografieën en van laboratoriumonderzoeken, gedurende ten minste vijf jaar worden bewaard. De gegevens moeten onmiddellijk beschikbaar zijn voor de controles die bij de wet vastgelegd zijn.

Voor de verstrekkingen waarvoor in de omschrijving niet duidelijk een verslag, een document, een tracé, een grafiek wordt gevraagd, moet in het dossier worden aangetoond dat de verstrekking is uitgevoerd.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 10. Een bijkomend honorarium mag voor sommige verstrekkingen worden toegekend als deze worden verricht door een arts of een apotheker-bioloog of een licentiaat in de wetenschappen erkend door de Minister die de Volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft om verstrekkingen inzake klinische biologie te verrichten die de accreditering heeft verkregen onder de voorwaarden en volgens de procedure die zijn vastgesteld in de nationale akkoorden artsen-ziekenfondsen en de overeenkomsten respectievelijk bedoeld in de artikelen 50 en 42 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De arts die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde arts genoemd.

De apotheker-bioloog die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde apotheker-bioloog genoemd.

De licentiaat in de wetenschappen die door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid erkend is voor prestaties inzake klinische biologie en die zo een accreditering heeft, wordt geaccrediteerde licentiaat in de wetenschappen genoemd.

De raadplegingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts, alsook de psychotherapeutische behandelingen, uitgevoerd door een geaccrediteerde arts-specialist voor psychiatrie, zijn onderworpen aan dezelfde regels als de overeenstemmende verstrekkingen waarin is voorzien voor de niet geaccrediteerde arts.

Het bijkomend honorarium voorzien in deze paragraaf is niet van toepassing voor de bepalingen voorzien in de artikelen 16, § 5 en 26.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

Tenzij anders vermeld, wordt in deze nomenclatuur voor de verstrekkingen die mogen aangerekend worden door een arts, met de uitdrukking «per jaar» een periode van twaalf maanden bedoeld, van datum tot datum.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 12. In deze nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen wordt beschouwd als :

1° huisarts : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald;

2° huisarts in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

3° huisarts op basis van verworven rechten : de arts die is ingeschreven bij de Orde van artsen en die op 31 december 1994 de algemene geneeskunde uitoefende zonder houder te zijn van een getuigschrift van aanvullende opleiding, afgegeven door de Minister bevoegd voor Volksgezondheid en van wie de toestand niet is geregeld door één van de bepalingen van het ministerieel besluit van 1 maart 2010 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van huisartsen;

4° houder van het artsendiploma : de persoon die overeenkomstig de artikelen 3, § 1, en 25, § 1, van het koninklijk besluit van 10mei 2015 houdende coördinatie van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, de geneeskunde mag uitoefenen, en die niet erkend of in opleiding is als huisarts, noch erkend of in opleiding is als arts-specialist in één van de specialismen vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur, noch voldoet aan de onder 3° vermelde criteria van huisarts op basis van verworven rechten;

5° arts-specialist : de arts die als zodanig wordt erkend door de Minister van Volksgezondheid onder de voorwaarden die door deze laatste worden bepaald en waarvan het specialisme is vermeld in artikel 10, § 1, van deze nomenclatuur;

6° arts-specialist in opleiding : de houder van een artsendiploma die voldoet aan de bepalingen van het ministerieel besluit van 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van artsen-specialisten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 01

§ 13. De houder van het artsendiploma heeft het recht voorschriften op te stellen, een raadpleging te attesteren evenals de verstrekkingen waarvoor de nomenclatuur bepaalt dat ze mogen aangerekend worden door elke arts of verstrekkingen waarvoor hij door de minister die de volksgezondheid in zijn bevoegdheid heeft gemachtigd is ze te verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

Art. 4.

§ 1.

Onverminderd het bepaalde in artikel 6, § 18, komen de raadplegingen en verstrekkingen vermeld in het artikel 5 enkel in aanmerking voor verzekeringstegemoetkoming indien ze werden verleend door een tandheelkundige met één van volgende bekwamingen binnen de perken van de door de wettelijke diploma's en beroepstitels verleende prerogatieven :

houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie;

geneesheer-specialist in de stomatologie;

geneesheer, houder van het diploma van tandarts of licentiaat in de tandheelkunde, hierna in het artikel 5 en 6 geneesheer-tandarts genoemd;

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

§ 2.

De dienst voor geneeskundige vezorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering publiceert de lijst van de in § 1 van dit artikel bedoelde praktizerenden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

§ 3.

In het raam van de wederzijdse verplichtingen die aan de stagemeester van kandidaat algemeen tandartsen en aan de kandidaat algemeen tandarts worden opgelegd bij het ministerieel besluit van 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, alsmede in het raam van de verplichtingen die aan de stagemeester in de orthodontie en de parodontologie en aan de kandidaat specialisten worden opgelegd bij het ministerieel besluit van 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de erkenning van tandartsenspecialisten, rekent de kandidaat voor een erkenning als houder van een bijzondere beroepstitel in de tandheelkunde, de door hem of haar verrichte verstrekkingen in de stagedienst of in de spreekkamer van de stagemeester aan, aan de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6 § 18, indien eveneens is voldaan aan alle hierna omschreven voorwaarden :

a) De stagemeester moet fysiek aanwezig zijn in de stagedienst of in de spreekkamer;

b) Het R.I.Z.I.V moet door de administratie van Volksgezondheid op de hoogte zijn gesteld dat een stageplan werd ingediend bij de bevoegde erkenningscommissie;

c) De verstrekkingen moeten worden uitgevoerd binnen de diensten en inrichtingen vermeld in het goedgekeurde stageplan en moeten beperkt zijn tot de opleiding vermeld in dit stageplan;

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

§ 4.

Na afloop van het stageplan en in afwachting van de definitieve erkenning van de bijzondere beroepstitel in de tandheelkunde, kan de kandidaat, overeenkomstig het bepaalde in artikel 6, § 18, de door hem of haar verrichte verstrekkingen aanrekenen aan de verplichte ziekte-en invaliditeitsverzekering tot uiterlijk 2 maanden na de einddatum van de stage.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 04

In afwijking van §1 en overeenkomstig artikel 23 en 71, §1, 1e lid van de wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen en het koninklijk besluit van 28 maart 2018 betreffende het beroep van mondhygiënist, wordt een tegemoetkoming toegekend voor de verstrekkingen vermeld in artikel 6, §18bis van de nomenclatuur wanneer een tandheelkundige met één van de kwalificaties zoals vermeld in §1 van dit artikel een verstrekking van artikel 5 van de nomenclatuur voorschrijft of toevertrouwt aan een mondhygiënist.

De toepassingsregels van de nomenclatuur en de verordeningen, genomen op basis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, die van toepassing zijn op de verstrekkingen van artikel 5 van de nomenclatuur moeten gerespecteerd worden wanneer deze verstrekkingen uitgevoerd worden door een mondhygiënist.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 05

Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van tandheelkundige, zoals bepaald in artikel 4, vereist is

Art. 4.§1.

Onverminderd het bepaalde in artikel 6, § 18, komen de raadplegingen en verstrekkingen vermeld in het artikel 5 enkel in aanmerking voor verzekeringstegemoetkoming indien ze werden verleend door een tandheelkundige met één van volgende bekwamingen binnen de perken van de door de wettelijke diploma's en beroepstitels verleende prerogatieven :

houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie;

houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie;

geneesheer-specialist in de stomatologie;

geneesheer, houder van het diploma van tandarts of licentiaat in de tandheelkunde, hierna in het artikel 5 en 6 geneesheer-tandarts genoemd;

REGEL ARTIKEL 05

P-waarde = 38

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 05

De volgende verstrekkingen zijn enkel toegankelijk voor een rechthebbende die voldoet aan de voorwaarden van het artikel 6, § 5 ter van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 1quater. Tijdens een hospitalisatie voor een verstrekking uit het artikel 5 of 14l) kan geen raadpleging geattesteerd worden.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

Art 6. § 2. Behoudens in dit artikel bepaalde uitzonderingen, zijn de regelen betreffende de ganse nomenclatuur toepasselijk op de verstrekkingen inzake tandverzorging en de praktizerenden die ze verrichten.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 2ter.

Het bijkomend honorarium voor een dringende technische verstrekking kan enkel aangerekend worden :

— ’s nachts van 21 uur tot 8 uur;

— op een zaterdag, zondag of een feestdag van 8 uur tot 21 uur;

— op een brugdag van 8 uur tot 21 uur, tijdens een georganiseerde wachtdienst.

De feestdagen die in aanmerking worden genomen, zijn : 1 januari, Paasmaandag, 1 mei, Hemelvaartsdag, Pinkstermaandag, 21 juli, 15 augustus, 1 november, 11 november, 25 december.

De brugdagen die in aanmerking worden genomen, evenals voor de verstrekkingen 371055-371066 en 301055-301066, zijn deze vastgelegd door het Verzekeringscomité op voorstel van de Nationale commissie tandheelkundigen-ziekenfondsen. De georganiseerde wachtdienst op deze brugdagen dient te beantwoorden aan de bepalingen van artikel 28, § 1 en § 2, van de gecoördineerde wet van 10 mei 2015 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.

Het bijkomend honorarium voor een dringende verstrekking of raadpleging mag alleen maar worden aangerekend in de gevallen waarin de toestand van de patiënt vergt dat die verzorging of raadpleging dringend wordt verleend tijdens de opgegeven uren en dagen, en niet kan worden uitgesteld. Dat bijkomend honorarium mag niet worden aangerekend wanneer de verstrekking of raadpleging tijdens de opgegeven dagen en uren worden verricht om persoonlijke redenen van de tandheelkundige of ten gevolge van een bijzondere eis van de patiënt.

Behalve in het kader van een georganiseerde wachtdienst zoals bedoeld in het derde lid, mogen de supplementen die worden vermeld onder de nomenclatuurcodenummers 301055-301066, 301070-301081, 371055-371066 en 371070-371081 en de supplementen voor de technische verstrekkingen bedoeld in artikel 5, § 4 van de nomenclatuur niet aan de verzekering worden aangerekend wanneer het bekendgemaakte zorgaanbod zo is georganiseerd dat het de in het eerste en tweede lid van deze paragraaf vermelde openingsuren dekt.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 3ter.

De verstrekkingen 373774-373785 en 303774-303785 geven recht op tegemoetkoming voor zover aan alle volgende voorwaarden wordt voldaan :

— de verstrekking was urgent wegens acute pijn,

—de verstrekking werd na de aanvraag binnen de 24 uur uitgevoerd;

— het pulpaweefsel werd tenminste uit de pulpakamer en de wortelkanaalingangen verwijderd,

— de tand werd tijdelijk afgesloten in afwachting van de verdere behandeling,

De verzekeringstegemoetkoming voor deze verstrekkingen is enkel verschuldigd indien geen enkele verstrekking 373774-373785 of 303774-303785 vergoed werd gedurende hetzelfde kalenderjaar.

De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 373575-373586, 303575-303586, 373774-373785 en 303774-303785 is enkel verschuldigd indien op dezelfde dag geen andere verstrekking van artikel 5 en/of 14l) van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen werd uitgevoerd en/of geattesteerd.

De georganiseerde wachtdienst waarvan sprake bij de verstrekkingen 373575-373586 en 303575-303586 dient te beantwoorden aan de bepalingen van artikel 9 § 1 en § 2 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidsberoepen.

De verstrekkingen 303575-303586 en 373575-373586 kunnen enkel aangerekend worden :

— ’s nachts van 21 uur tot 8 uur;

— of op zaterdag, zondag of een feestdag van 8 uur tot 21 uur;

— of de brugdag die conform § 2ter door het Verzekeringscomité werd goedgekeurd.

De feestdagen die in aanmerking worden genomen, zijn : 1 januari, Paasmaandag, 1 mei, Hemelvaartsdag, Pinkstermaandag, 21 juli, 15 augustus, 1 november, 11 november en 25 december.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 5ter. De tegemoetkomingsregels voor de verstrekkingen uit de rubriek “tandzorg bij kankerpatiënten of bij anodontie en/of oligodontie”

A. Criteria betreffende de rechthebbende :

A.1. De verstrekkingen 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 372816-372820, 372831-372842, 372853-372864, 372875-372886, 372890-372901, 372912-372923, 372934-372945, 372956-372960, 309573-309584, 309595-309606, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746, 302750-302761, 302772-302783 en 302794-302805 worden enkel terugbetaald overeenkomstig de toepassingsregels zoals voorzien in punt B van deze paragraaf aan een rechthebbende bij in één van volgende indicaties :

A.1.a. De osteogeïntegreerde implantaten genoten tegemoetkoming via de verstrekking 312756-312760 omwille van een ernstige functionele en psychosociale handicap ten gevolge van :

- een ernstige beendermutilatie na tumorresectie van de maxilla of mandibula ;

- of een orofaciale osteo(radio)necrose ;

- of anodontie van de blijvende tanden ;

- of meervoudige agenesieën zoals gedefinieerd in punt A.1.d.

A.1.b. Er zijn tanden verloren gegaan of is er sprake van meerdere, ernstige tandafwijkingen omwille van een graft-versus-host reactie in het orofaciaal gebied na stamceltherapie. Het tandverlies moet gedocumenteerd worden in het dossier van de patiënt.

A.1.c. Er zijn tanden verloren gegaan of is er sprake van meerdere, ernstige tandafwijkingen ten gevolge van chemotherapie en/of radiotherapie voor de 12e verjaardag. Het tandverlies moet gedocumenteerd worden in het dossier van de patiënt.

A.1.d. De patiënt vertoont agenesieën die gedefinieerd worden als een congenitale agenesie van ten minste vier blijvende tanden waarvan ten minste twee tanden in hetzelfde kwadrant, uitgezonderd verstandskiezen en laterale snijtanden. Vergoedbare prothetische herstellingen zijn alleen mogelijk op de plaats van de congenitale agenesieën. De congenitale agenesieën moeten aangetoond worden door de patiënt met behulp van elk mogelijk bewijsstuk (radiografie, tandheelkundig dossier).

A.2. De terugbetaling van de verstrekkingen 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 309573-309584, 309595-309606, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 en 302750-302761 is daarenboven afhankelijk van het aantal aanwezige functionele steunpunten in de mond. Hierbij wordt aangenomen dat, voor een goede retentie en occlusale afsteuning van een tandprothese, twee niet-aangrenzende functionele steunpunten in beide laterale delen van de kaak volstaan, de hoektanden en implantaten inbegrepen.

B. Attesteringsregels :

Per rechthebbende is de tegemoetkoming voor de verstrekkingen als volgt beperkt :

B.1. Voor de verstrekkingen metalen frame (Art. 5, §5, A) :

Voor de verstrekkingen 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562: éénmaal per kaak en per tijdvak van tien kalenderjaren.

Voor de doelgroep A.1.b. en A.1.c. alsook voor patiënten jonger dan 19 jaar die beantwoorden aan de voorwaarden van doelgroep A.1.d. , kunnen de verstrekkingen 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562 terugbetaald worden zonder het plaatsen van implantaten.

B.2. Voor de verstrekkingen adhesieve brug bestemd voor rechthebbenden jonger dan 19 jaar van de doelgroep A.1.d. (Art. 5, §5, B1) :

B.2.a. Voor de verstrekkingen 372816-372820 of 372831-372842 inclusief de bijkomende honoraria die de adhesieve brug vormen, maximaal drie adhesieve bruggen per kaak ;

B.2.b. De vernieuwing van iedere adhesieve brug die terugbetaald werd na de beslissing van de Technisch Tandheelkundige Raad, is slechts eenmaal per periode van twee kalenderjaren toegestaan. Het kalenderjaar van de plaatsing van de prothese telt als eerste van de twee kalenderjaren ;

B.2.c. Voor de verstrekkingen 372816-372820, 372831-372842, 372853-372864, 372875-372886, 372890-372901, 372912-372923, 372934-372945 en 372956-372960 moet het tandnummer of moeten de tandnummers van de locatie van deze verstrekkingen verplicht vermeld worden wanneer deze codes in rekening worden gebracht bij de verzekering voor geneeskundige verzorging ;

B.2.d. De maximale verzekeringstegemoetkoming voor de herstelling van een terugbetaalde adhesieve brug 372934-372945 wordt beperkt tot eenmaal per brug en per kalenderjaar ;

B.3. Voor de verstrekkingen osteogeïntegreerd implantaat, abutment, steeg, brug of kroon (Art. 5, §5, B2) :

B.3.a. Voor de verstrekkingen 309573-309584 en 309595-309606 : maximaal vier per kaak. Indien de rechthebbende voldoet aan het criterium A.1.a worden de implantaten vergoed via de verstrekking 312756-312760. Indien de rechthebbende reeds een tegemoetkoming genoot via de verstrekking 308512-308523, wordt de tegemoetkoming in de onderkaak beperkt tot maximaal tweemaal 309595-309606 ;

B.3.b. Voor de verstrekkingen 309610-309621en 309632-309643: éénmaal per implantaat (maximaal 4 per kaak). Indien de rechthebbende reeds een tegemoetkoming genoot via de verstrekking 308534-308545, wordt de tegemoetkoming in de onderkaak beperkt tot maximaal tweemaal 309632-309643 ;

B.3.c. Voor de verstrekkingen 309654-309665 en 309676-309680: maximaal tweemaal per kaak ;

B.3.d. Voor de verstrekkingen 309691-309702 en 309713-309724: maximaal tweemaal per kaak ;

B.3.e. Een brug in de bovenkaak bestaat uit maximum 4 verstrekkingen 302654-302665 en maximum 8 verstrekkingen 302691-302702 ;

B.3.f. Een brug in de onderkaak bestaat uit maximum 4 verstrekkingen 302676-302680 en maximum 8 verstrekkingen 302713-302724 ;

B.3.g. Eén enkele brug wordt terugbetaald per kaak en per tijdvak van vijftien kalenderjaren. Het kalenderjaar van de plaatsing van de brug telt als eerste van de vijftien kalenderjaren ;

B.3.h. Patiënten ouder dan 19 jaar van de doelgroep A.1.b. bij wie het niet mogelijk is om implantaten te plaatsen, kunnen genieten van een terugbetaling van de verstrekkingen 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702 en 302713-302724 die betrekking hebben op de brug ;

B.3.i. Voor de verstrekking herstelling 302772-302783, maximaal éénmaal per kalenderjaar en per terugbetaalde brug of kroon ;

B.3.j. Één enkele kroon op pijler 302735-302746 wordt vergoed per vergoedbaar implantaat en één enkele extensie 302750-302761 wordt vergoed per kroon op pijler 302735-302746 ;

B.3.k. De verstrekkingen voor brugwerk 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724 en kroonwerk 302735-302746, 302750-302761 kunnen niet op dezelfde locatie worden gecumuleerd.

B.3.l. Voor de verstrekkingen 302772-302783 moet het tandnummer van de locatie van deze verstrekking verplicht vermeld worden wanneer deze code in rekening worden gebracht bij de ziekteverzekering;

C. Criteria betreffende de verstrekkingen :

C.1. Enkel implantaten die voldoen aan alle voorwaarden van artikel 6 §5.bis 3), 4), 5) en 6) komen in aanmerking voor verzekeringstegemoetkoming.

C.2. De gebruikte prothesematerialen moeten een duurzaam karakter hebben.

C.3. De verstrekkingen 309573-309584 en 309595-309606 vergoeden de voorstudie, de heelkundige ingreep, het gebruikte materiaal, de opvolging en de eventueel noodzakelijke vervanging gedurende 12 maanden na plaatsing.

C.4. De verzekeringstegemoetkoming voor de verstrekkingen 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 en 302750-302761 omvat de voorstudie, alle gebruikte materialen en kosten, de plaatsing, de controlezitting(en) en de nazorg gedurende 90 dagen na plaatsing.

D. Procedure en formulier :

De tegemoetkoming voor hogergenoemde verstrekkingen gebeurt middels een formulier, waarvan het model wordt vastgesteld door het Verzekeringscomité, namelijk de formulieren bijlage 90, bijlage 91 of bijlage 57bis.

D.1. Indien de rechthebbende voldoet aan criterium A.1.a, wordt het formulier (bijlage 90) ingevuld en bewaard in het dossier van de patiënt en wordt het ter beschikking gehouden van de adviserend arts. Niettemin moet het formulier naar de verzekeringsinstelling worden verzonden bij de aanvraag voor een tussenkomst voor een behandeling die voortijdig is afgebroken omwille van overlijden van de patiënt of om dringende medische redenen.

D.2. Wanneer de rechthebbende voldoet aan de criteria A.1.b. of A.1.c. moet het ingevulde formulier (bijlage 91) verplicht worden overgemaakt aan de verzekeringsinstelling, die het document doorzendt naar het RIZIV.

D.3. Wanneer de rechthebbende jonger dan 19 jaar voldoet aan de criteria A.1.d. en aanspraak wil maken op een tegemoetkoming voor een metalen frame 379536-379540 en/of 379551-379562 of een directe of indirecte adhesieve brug 372816-372820 en/of 372831-372842 en de bijhorende verstrekkingen, dient een aanvraag voor verzekeringstegemoetkoming ingediend te worden bij de Technisch tandheelkundige raad van wie de goedkeuring wordt gevraagd door middel van het formulier 57bis via de adviserend geneesheer die oordeelt over de volledigheid van het dossier.

Wanneer er ook een aanvraag wordt ingediend voor een uitneembare prothese overeenkomstig artikel 6 §5 5.2 van de nomenclatuur, moet het formulier 57bis verplicht bij formulier 57 gevoegd worden.

De meervoudige congenitale agenesieën moeten worden aangetoond met behulp van elk mogelijk bewijs dat aan het dossier wordt toegevoegd (röntgenfoto, tandheelkundig dossier, enz.).

Het formulier 57bis is deze waarvan het model als bijlage gaat, onder hetzelfde nummer, bij de verordening van 28 juli 2003 ter uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte ziekteverzekering en de uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Een akkoord van de Technisch tandheelkundige raad voor een tegemoetkoming voor een adhesieve brug blijft verworven. De vernieuwing van een adhesieve brug binnen de grenzen voorzien in de nomenclatuur (B.2.b) vereist geen nieuwe aanvraag.

D.4. Wanneer de rechthebbende voldoet aan criterium A.1.a., is de tegemoetkoming voor de verstrekkingen 309536-309540, 309551-309562, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 en 302750-302761 uitsluitend mogelijk na akkoord van het College artsen directeurs voor een tegemoetkoming voor de verstrekking 312756-312760.

Een reglementair formulier waarvan het model als bijlage gaat bij de verordening van 28 juli 2003 moet worden ingevuld. Deze moet de volgende elementen bevatten :

- de datum waarop het College van artsen-directeurs de tegemoetkoming voor de verstrekking 312756-312760, alsook het aantal terugbetaalde implantaten heeft toegekend ;

- de vermelding van de aanwezige steunpunten in de boven- en/of onderkaak alsook, in functie daarvan, het gebruikte materiaal voor de opbouw.

D.5. Indien de rechthebbende voldoet aan de criteria A.1.b. of A.1.c. moet een reglementair formulier waarvan het model als bijlage gaat bij de verordening van 28 juli 2003 (bijlage 91) worden ingevuld. Deze moet de volgende elementen bevatten :

- de omschrijving van de oncologische ziekte van de rechthebbende ;

- ingeval van een oro-faciale tumor, de localisatie van de tumor ;

- de behandelingen die de rechthebbende heeft gevolgd voor de oncologische ziekte ;

- de functies van de rechthebbende waarop de ziekte en/of haar behandeling een impact heeft of hebben gehad ;

- de vermelding van de aanwezige steunpunten in de boven- en/of onderkaak alsook, in functie daarvan, het gebruikte materiaal voor de opbouw.

Dit formulier wordt vergezeld van een medisch verslag, dat opgemaakt werd na multidisciplinair consult in aanwezigheid van een arts-oncoloog en behandelende tandheelkundige.

D.6. Indien de prothetische werken voortijdig afgebroken worden omwille van overlijden van de patiënt of om dwingende medische redenen, en voor zover voldaan is aan de voorwaarden tot verzekeringstegemoetkoming voor één van de criteria onder A, bedraagt de tegemoetkoming :

- 30 % van de verzekeringstegemoetkoming die voorzien is voor één verstrekking 309573-309584 of 309595-309606 na de planning en voorbereidende werken en voor plaatsing van de implantaten ;

- 50 % van de verzekeringstegemoetkoming die voorzien is voor de verstrekkingen 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 en 302750-302761, na de definitieve afdruk ;

- 80 % van de verzekeringstegemoetkoming die voorzien is voor de verstrekkingen 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 372816-372820 en 372831-372842 ;

- 80 % van de verzekeringstegemoetkoming die voorzien is voor de verstrekkingen 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 en 302750-302761 na de vervaardiging van de prothese, de brug of de kroon en voor zijn plaatsing ;

De gegevens die de fasen van het maken van prothesemateriaal aantonen moeten door de zorgverlener worden bewaard in het dossier van de patiënt en kunnen ter raadpleging worden opgevraagd door de adviserend arts.

Het formulier moet de modaliteiten bevatten die de verzekeringsinstellingen toelaten om correct tussen te komen bij voortijdige afbreken van de prothetische werken omwille van het overlijden van de patiënt of om dwingende medische redenen.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 18.

Met uitzondering van de verstrekkingen 371092-371103, 301092-301103, 371114-371125 en 301114-301125, worden alle verstrekkingen van het artikel 5 door de verzekering ten laste genomen wanneer ze zijn verricht door een kandidaat algemeen tandarts onder de voorwaarden in art. 4, § 3 en 4, een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, een arts-specialist in de stomatologie of een arts-tandarts.

Met uitzondering van de verstrekkingen 371114-371125, 301114-301125, 371033-371044, 301033-301044, 371055-371066, 301055-301066, 371070-371081, 301070-301081, 371195-371206, 301195-301206, 301210-301221, 371254-371265, 301254-301265, 371276-371280, 301276-301280, 371291-371302, 301291-301302, 371313-371324, 301313-301324, 371335-371346, 301335-301346, 371350-371361, 301350-301361, 371372-371383, 301372-301383, 371615-371626, 371571-371582, 371696-371700, 301696-301700, 371711-371722, 301711-301722, 371733-371744, 301733-301744, 371755-371766, 301755-301766, 371770-371781, 301770-301781, 372153-372164, 302153-302164, 372175-372186, 302175-302186, 372190-372201, 302190-302201, 372212-372223, 302212-302223, 372234-372245, 302234-302245, 374975-374986, 304975-304986, 374872-374883, 304872-304883, 304990-305001, 304916-304920, 374754-374765, 304754-304765, 374776-374780, 304776-304780, 375130-375141, 305130-305141, 375152-375163, 305152-305163, 308512-308523, 377031-377042, 307031-307042, 377053-377064, 307053-307064, 377296-377300, 377311-377322, 307296-307300, 307311-307322, 377112-377123, 377134-377145, 377230-377241, 307230-307241, 307252-307263, 377333-377344, 377355-377366, 307333-307344, 307355-307366, 379514-379525, 309514-309525, 389631-389642, 389653-389664, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 379492-379503, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 309492-309503, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309573-309584, 309595-309606, 379411-379422, 379433-379444, 309411-309422, 309433-309444 worden geen verstrekkingen van het artikel 5 door de verzekering ten laste genomen wanneer ze zijn verricht of gedelegeerd door een kandidaat-specialist in de parodontologie onder de voorwaarden in art. 4, § 3 en 4, of een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie.

Met uitzondering van de verstrekkingen 371092-371103, 301092-301103, 371033-371044, 301033-301044, 371055-371066, 301055-301066, 371070-371081, 301070-301081, 371254-371265, 301254-301265, 371615-371626, 371571-371582, 371593-371604, 301593-301604, 305550-305561, 305572-305583, 305616-305620, 305653-305664, 305734-305745, 305631-305642, 305675-305686, 305830-305841, 305852-305863, 305911-305922, 305933-305944, 305955-305966, 377031-377042, 307031-307042, 377053-377064, 307053-307064, 377296-377300, 377311-377322, 307296-307300, 307311-307322, 377112-377123, 377134-377145, 377230-377241, 307230-307241, 307252-307263, 377333-377344, 377355-377366, 307333-307344, 307355-307366, 389631-389642, 389653-389664, 379411-379422, 379433-379444, 309411-309422, 309433-309444 worden geen verstrekkingen van het artikel 5 door de verzekering ten laste genomen wanneer ze zijn verricht door een kandidaat-specialist in de orthodontie onder de voorwaarden in art. 4, § 3 en 4, of een tandheelkundige houder van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie.

§ 18bis

In uitvoering van artikel 4, § 5 van de nomenclatuur, worden de verstrekkingen 372455-372466, 372470-372481, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309492-309503, 379492-379503 ten laste genomen door de verzekering wanneer ze worden uitgevoerd door een mondhygiënist op voorwaarde dat ze door een tandheelkundige, die zelf bevoegd is om de handeling te attesteren krachtens artikel 6, § 18, worden voorgeschreven. Deze verstrekkingen moeten bij de verzekering voor geneeskundige verzorging in rekening worden gebracht door een tandheelkundige die bevoegd is om de verstrekking te attesteren, die de mondhygiënist door middel van zijn naam en RIZIV-nummer identificeert op het getuigschrift voor verstrekte hulp.

Om in aanmerking te worden genomen moeten de verstrekkingen 372455- 372466, 372470-372481, 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374- 302385, 302396-302400, 302411-302422, 302433-302444, 372551-372562, 302551-302562, 372573-372584, 302573-302584, 372595-372606, 302595-302606, 372610-372621, 302610-302621, 372632-372643, 302632-302643, 309492-309503, 379492-379503 voldoen aan de volgende voorwaarden :

1° voorgeschreven zijn door een tandheelkundige die de patiënt in behandeling heeft en die bevoegd is om deze verstrekkingen krachtens artikel 6, §18bis in rekening te brengen ;

2° op het voorschrift worden vermeld :

a) De naam, voorna(a)m(en), geboortedatum en geslacht van de patiënt;

b) De uit te voeren verstrekking(en) ;

c) De relevante klinische informatie na karakterisering ;

d) De relevante bijkomende inlichtingen zoals bijvoorbeeld een allergie, diabetes, nierinsufficiëntie, zwangerschap, implantaten, endocarditis of andere ;

e) De identificatie van de voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en RIZIV-nummer ;

f) De datum van het voorschrift ;

g) De handtekening van de voorschrijver ;

Het aanvraagformulier dat gebruikt wordt voor het voorschrijven van de verstrekkingen kan niet afwijken van het model opgesteld door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging wat betreft de vermeldingen die erop moeten voorkomen. Een apart aanvraagformulier per uit te voeren behandeling is vereist ;

3° Het voorschrift heeft een geldigheidsduur van 6 maanden ;

4° Zonder afbreuk te doen aan andere geldende regelgevingen moeten de voorschriften vijf jaar bewaard worden in het dossier van de patiënt, vanaf de uitvoering van het voorschrift, door de verstrekker die de verstrekking in rekening brengt. Ze zijn ter verificatie opeisbaar door de adviserend arts en de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering ;

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 19.

Aan elke verstrekking van artikel 5 wordt een wegingscoëfficient P toegekend, die het deel van de acte (onderzoek of behandeling) omvat waarvoor de bekwaming van een tandheelkundige noodzakelijk vereist is. De coëfficiënt P geeft niet de tussenkomst van een derde die geen tandheelkundige is, noch de kost van het gebruikte materiaal, noch de afbetaling van de gebruikte middelen weer.

De verzekeringstegemoetkoming is onderworpen aan de volgende voorwaarde, het totaal van de P waarden mag per tandheelkundige niet groter zijn dan:

— 5000 P voor een gegeven periode van één kalendermaand;

— Of 13000 P voor een gegeven periode van een trimester, de eerste dag van het trimester is 1 januari of 1 april of 1 juli of 1 oktober;

— Of 46000 P voor een gegeven periode van één kalenderjaar.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 06

§ 20.

Alle verstrekkingen van artikel 5 van de nomenclatuur moeten worden verricht in overeenstemming met de criteria voorzien in de artikelen 14, 17 en 19 van de wet van 22 april 2019 inzake de kwaliteitsvolle praktijkvoering in de gezondheidszorg.

Wanneer een verstrekking van artikel 5 van de nomenclatuur wordt uitgevoerd buiten een vaste praktijk, moet deze informatie vermeld worden door middel van een pseudocode die geattesteerd wordt volgens de modaliteiten zoals voorzien in artikel 23 § 7 van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 12

7°. De schaal die is vastgesteld onder de nummers 200012 - 200023, 200034 - 200045, 200056 - 200060, 200071 - 200082, 200093 - 200104, 200130 - 200141, 200152 - 200163, 200196 - 200200, 200211 - 200222, 200255 - 200266, 201073 - 201084, 201110 - 201121, 201132 - 201143 , heeft geen betrekking op de verstrekkingen inzake röntgendiagnose, radiotherapie, radiumtherapie, verloskunde (423010 - 423021 en 424012 - 424023) , oftalmologie (246595 - 246606, 246912 - 246923 en 246610 - 246621) en op de tandverzorging bedoeld in artikel 5.

TOEPASSINGSREGEL ARTIKEL 17

De verstrekking 459690-459701 kan niet worden aangerekend voor tandheelkundige toepassingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 01

VRAAG :

Een heelkundige verricht bij een verzekerde een louter esthetische ingreep.

In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur is bepaald:

"De ingrepen met een louter esthetisch doel worden niet gehonoreerd, behoudens in de gevallen welke zijn aanvaard in de revalidatie- en herscholings-programma's, bedoeld in artikel 19 van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, ten einde de rechthebbende de mogelijkheid te bieden een betrekking te krijgen of te behouden."

Wat is de juiste draagwijdte van die bepalingen ?

ANTWOORD

Zodra het gaat om één of meer louter esthetische verstrekkingen, moet de verzekeringsvergoeding worden geweigerd, ongeacht of het gaat om verstrekkingen inzake heelkunde, anesthesie, assistentie, enz. In artikel 1, § 7, van de nomenclatuur wordt immers gesproken van "ingrepen" in het algemeen. Voorts is het juist dat die bepalingen niet zinspelen op de opneming in een ziekenhuis. De daarmee gemoeide kosten dienen te worden beschouwd als bijkomende kosten die evenmin mogen worden vergoed, krachtens de regel volgens welke de bijzaak de hoofdzaak volgt.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 01 - REGEL 02

VRAAG :

Een geneesheer is tegelijkertijd erkend als specialist voor inwendige geneeskunde en voor klinische biologie.

Hoe moeten in dat geval de bepalingen worden toegepast van de artikelen 1, § 6, en 24, § 5, van de nomenclatuur, waarbij de cumulatie van het honorarium voor raadpleging van de specialist voor klinische biologie en het honorarium voor verstrekkingen inzake klinische biologie wordt verboden ?

ANTWOORD

Wegens de dubbele erkenning als geneesheer-specialist moet de verzekering alle verstrekkingen vergoeden die tot elk van die specialismen behoren.

Inzonderheid dient er te worden op gewezen dat de raadpleging van de geneesheer-specialist voor inwendige geneeskunde (102034) mag worden gecumuleerd met technische handelingen inzake klinische biologie voor zover die raadpleging beantwoordt aan de maatstaf die is vastgesteld in de nomenclatuur.

Indien een raadpleging wordt aangerekend, mogen de verstrekkingen inzake klinische biologie worden geattesteerd.

Voorts mag die geneesheer, wanneer hij als bioloog handelt (door andere geneesheren aangevraagde analyses), geen raadpleging attesteren. Alleen de analyses inzake klinische biologie mogen worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels zijn van toepassing de dag van de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 1 (Algemene bepalingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 100 van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ALGEMEEN - REGEL 01

VRAAG :

Wat moeten wij verstaan onder « cumul » ?

ANTWOORD

Onder « cumul » verstaat men het attesteren van meerdere prestaties uitgevoerd tijdens dezelfde zitting.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - ALGEMEEN - REGEL 02

VRAAG :

De verstrekkingen van artikel 5 (nomenclatuur van de tandheelkundige verstrekkingen) met sleutelletter L mogen aan 100 % worden gecumuleerd en geattesteerd als ze tijdens éénzelfde zitting worden verricht. Indien nodig wordt het cumulverbod expliciet vermeld. Geldt deze regeling eveneens voor de prestaties voorafgegaan door een "+" -teken in artikel 14 l), waartoe licentiaten in de tandheelkunde toegang hebben?

ANTWOORD

Indien in één zitting meerdere verstrekkingen van artikel 5 en artikel 14 l) verricht worden, mogen de nummers uit artikel 5 aan 100 % geattesteerd worden (voorzover géén cumulverbod bestaat), mag de hoofdbewerking uit artikel 14 l) aan 100 % geattesteerd worden, maar mogen andere prestaties uit artikel 14 binnen dezelfde opereerstreek als de hoofdbewerking niet geattesteerd worden, en mogen bijkomende bewerkingen uit artikel 14 l) buiten de opereerstreek van de hoofdbewerking aan 50 % geattesteerd worden.

INTERPRETATIEREGEL ARTIKEL 05 - RAADPLEGINGEN - REGEL 01

VRAAG :

Mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend voor de verstrekkingen 371011-371022, 301011-301022, 371092-371103, 301092-301103, 371114-371125, 301114-301125 wanneer ze samen met een behandeling voorkomen op het getuigschrift voor verstrekte hulp ?

ANTWOORD

Ja, maar krachtens de bepalingen van artikel 6, § 1, van de nomenclatuur, dekt het honorarium voor de in artikel 5 bedoelde tandverzorging alle verstrekkingen welke zijn verricht tussen de aanvang en het einde van de behandeling.

Indien dus de rechthebbende ertoe genoopt is de tandheelkundige te raadplegen voor een aandoening die geen verband houdt met de behandeling welke aan de gang is en buiten het opgemaakte behandelingsprogramma valt, mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend. Indien daarentegen de rechthebbende de tandheelkundige raadpleegt om een reden die deel uitmaakt van de behandeling, mag deze raadpleging niet geattesteerd worden.

** Plaatsen van een osteogeïntegreerd implantaat ter ondersteuning van een onderprothese

** Plaatsen van een osteogeïntegreerd implantaat ter ondersteuning van een met een metalen frame versterkte onderprothese

** Plaatsen van een osteogeïntegreerd implantaat ter ondersteuning van een met een metalen frame versterkte onderprothese