419090 - Toilette

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

De la présence physique du médecin prestataire.

§ 4bis.

I.

Sans préjudice des dispositions de la loi du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, le médecin prestataire peut porter en compte à l'assurance maladie-invalidité des prestations exécutées avec l'aide d'auxilliaires qualifiés pour autant qu'il ne leur ait confié, sous sa responsabilité et sous son contrôle personnel, que des actes préparatoires au diagnostic ou relatifs à l'application de traitement ou de mesure de médecine préventive inclus dans ces prestations.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§ 1er. Les prestations suivantes sont considérées comme des prestations qui requièrent la qualification d’infirmier gradué ou assimilé, d’accoucheuse, d’infirmier breveté, d’hospitalier/assistant en soins hospitaliers ou assimilé, appelés ci-après praticiens de l'art infirmier (W).

Toutefois, les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers, visés sous rubrique III du § 1er, 1°, 2°, 3°, 3°bis et 3°ter requièrent la qualification d’infirmier gradué ou assimilé, d’accoucheuse ou d’infirmier breveté."

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§2. Précisions relatives à la prescription :

Les prestations nécessitant une prescription dans le cadre de l'exercice de la profession conformément à la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l'exercice des professions des soins de santé ou à l'arrêté royal du 18 juin 1990 portant fixation de la liste des prestations techniques de l'art infirmier et de la liste des actes pouvant être confiés par un médecin ou un dentiste à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que des modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre ne sont remboursées que si elles ont été prescrites par le dispensateur de soins compétent ayant le patient en traitement.

Les prestations techniques de soins infirmiers visées à la rubrique I, B du § 1er, 1°, 2°, 3°, 3° bis, 3° ter et 4° et les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers visées à la rubrique III du § 1er, 1°, 2°, 3°, 3° bis et 3° ter qui nécessitent une prescription peuvent être exécutées en cas d'urgence sur base d'une prescription formulée oralement, communiquée par téléphone, par radiophonie ou par webcam par le praticien visé à l'alinéa 1er. Le praticien confirme la prescription par écrit dans les meilleurs délais et au plus tard le cinquième jour suivant le jour au cours duquel la prescription a été formulée oralement .

Cette prescription doit mentionner la nature des prestations, leur nombre et leur fréquence. Elle ne peut être limitée à la seule mention du numéro de nomenclature, mais doit contenir les données nécessaires pour identifier les soins portés en compte.

Lorsqu'il s'agit de l'administration de médicaments et de solutions médicamenteuses, la prescription doit en outre mentionner la nature et la dose des produits à administrer.

Lorsqu'il s'agit d'une alimentation parentérale ou de perfusions, la prescription doit en outre mentionner le débit et la quantité par 24 heures.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§ 3. Aucuns honoraires ne sont dus :

1° lorsque les prestations sont effectuées à des bénéficiaires hospitalisés, ou soignés ambulatoirement dans les conditions qui autorisent l'établissement à porter en compte un des forfaits prévus dans la convention nationale avec les établissements hospitaliers, sauf si le bénéficiaire conjugue, pour une même journée, la qualité d'hospitalisé et d'ambulant. Dans ce cas l'intervention de l'assurance peut être octroyée, à condition que le praticien de l'art infirmier mentionne le pseudo-code 426613;

2° lorsqu'une allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée au bénéficiaire dans le cadre des dispositions visées à l'article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;

3° lorsque les soins fournis font partie intégrante d'une consultation, d'une visite ou d'une prestation technique effectuée par un médecin;

4° lorsque les soins sont dispensés au domicile ou résidence communautaires, momentanés ou définitifs, de personnes âgées, au sens de l'arrêté royal du 19 décembre 1997 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées, au sens de l'article 34, 12°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

5° lorsque le dossier infirmier mentionné dans cet article n’existe pas ou si le contenu minimal décrit au § 4, 2° de cet article n’est pas mentionné dans ce dossier.

6° lorsque les prestations sont dispensées lors d'une "première prise en charge des urgences" ou lors "de soins urgents spécialisés" dans un hôpital.

7° pour les prestations 425375, 425773, 426171 et 429155 si cet acte est réalisé dans un hôpital en ce compris sont remplacés par les mots « le cabinet d’un (de) praticien(s) de l’art infirmier situé au sein d’un hôpital et le cabinet d’un (de) praticien(s) de l’art infirmier situé au sein d’une polyclinique, en lien avec un (des) médecin(s) spécialiste(s) et en-dehors d’un site hospitalier.

8° pour les prestations 425913, 426075, 426090, 426112 et 428072 réalisées au cabinet du praticien de l'art infirmier.

9° lorsque les prestations 425073 sont réalisées dans un cabinet d’un (de) praticien(s) de l’art infirmier situé au sein d’un hôpital dans un cabinet d’un (de) praticien(s) de l’art infirmier situé au sein d’une polyclinique, en lien avec un (des)médecin(s) spécialiste(s) et en-dehors d’un site hospitalier ou dans une maison de convalescence.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§ 3bis.

L’intervention de l’assurance est subordonnée aux conditions suivantes :

1° Au nom d'un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut salarié, un maximum de 22.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations ;

2° Au nom d'un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut indépendant, un maximum de 40.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations ;

3° Au nom d'un dispensateur de soins, infirmier ou aide-soignant, sous statut salarié et sous statut indépendant pendant une même année civile, un maximum de 40.000 valeurs W peut être attesté par année civile pour des prestations.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§ 7. La procédure de demande et de notification :

1° Le degré de dépendance physique du bénéficiaire est confirmé par un formulaire électronique dont le modèle est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition du Collège national des médecins-conseils.

2° Ce formulaire électronique, justifiant les honoraires forfaitaires par journée de soins ou les soins de toilette, est complété par le praticien de l’art infirmier et doit être transmis via le réseau électronique visé à l’article 159bis, § 1er, de l’arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, au médecin-conseil au plus tard dans les 10 jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.

En cas de non-respect du délai de 10 jours calendrier, l’intervention de l’assurance est due pour les prestations effectuées à partir du jour qui suit l’envoi du formulaire électronique, l’accusé d’envoi faisant foi. Si le délai de 10 jours calendrier n’est pas respecté, le médecin-conseil peut néanmoins décider de prendre en charge, au plus tôt à partir du premier jour, les soins dispensés. Cette décision ne peut être prise qu’après que le dispensateur ait transmis par écrit une motivation acceptable pour l’introduction tardive de la demande, de la notification.

3 ° Ce formulaire électronique comporte la période au cours de laquelle seront portés en compte les honoraires forfaitaires et/ou les toilettes. La période de traitement mentionnée dans le formulaire ne peut dépasser une durée de 3 mois.

Lorsque le traitement doit être poursuivi au-delà de la période mentionnée, ou lorsqu’il dépasse une durée d’un an, ou encore en cas de modification du degré de dépendance physique du bénéficiaire, un nouveau formulaire électronique doit être complété et transmis au médecin-conseil dans les mêmes conditions.

Une copie du certificat médical original, ou un nouveau certificat, établi par le médecin traitant constatant la désorientation dans le temps et l’espace, dont il est question au § 6, 4°, doit être conservée dans le dossier infirmier.

L’intervention de l’assurance est due pour les prestations effectuées, sauf opposition du médecin-conseil ou du Collège national des médecins-conseils.

L’opposition du médecin-conseil ou du Collège national des médecins-conseils est portée à la connaissance du bénéficiaire par courrier et à celle du praticien de l’art infirmier par voie électronique. Cette opposition entraîne le refus d’intervention pour toutes les prestations effectuées à partir de la date, et y compris, du premier jour de traitement auquel se rapporte la notification ou la demande, telle que visée au § 7, 2° du présent article.

Lorsque les soins, bien que notifiés au médecin-conseil, n’ont jamais débuté, sont interrompus durant une période égale ou supérieure à 10 jours calendrier, ou cessent avant la fin de la période mentionnée dans la notification, le praticien de l’art infirmier doit en aviser le médecin-conseil via le réseau électronique dans les 10 jours calendrier à partir du dernier soin ou, à défaut de prise en charge, dans une période de 10 jours qui suivent la connaissance du fait que les soins n’auront pas lieu.

4° Lorsque la décision du médecin-conseil donne lieu à une révision de l'état de dépendance physique du bénéficiaire et entraîne soit le remplacement du forfait C par un forfait B ou forfait A, soit le remplacement du forfait B par un forfait A, soit le remplacement des honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1° , 2°, 3°, 3°bis et 3°ter par un remboursement à l'acte, cette décision reste valable pour une période de six mois.

Durant ce délai, aucune nouvelle demande pour aggravation du degré de dépendance ne peut être introduite auprès du médecin-conseil, sauf en cas de nouvelle indication médicale étayée par un rapport circonstancié du médecin traitant.

5° Un formulaire électronique de la dispensation de soins palliatifs visés aux rubriques IV et V du § 1er, 1° et 2°, est complété par le praticien de l’art infirmier et doit être envoyé via le réseau électronique visé au § 7, 2°, du présent article, au médecin-conseil au plus tard dans les 10 jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.

Le modèle de ce formulaire électronique est fixé par le Comité de l’assurance soins de santé sur proposition de la Commission de conventions praticiens de l’art infirmier-organismes assureurs.

Le praticien de l’art infirmier qui complète ce formulaire électronique, doit s’assurer que le patient concerné répond à la définition du § 5bis, 1°, du présent article.

En cas de non-respect du délai de 10 jours calendrier, l’intervention de l’assurance est due pour les prestations effectuées à partir du jour qui suit l’envoi du formulaire électronique, l’accusé d’envoi faisant foi.

Si le délai de 10 jours calendrier n’est pas respecté, le médecin-conseil peut néanmoins décider de prendre en charge, au plus tôt à partir du premier jour, les soins dispensés.

Cette décision ne peut être prise qu’après que le dispensateur ait transmis par écrit une motivation acceptable pour l’introduction tardive de la notification.

L’opposition du médecin-conseil implique le refus d’intervention de l’assurance pour toutes les prestations effectuées à partir de la date de notification de cette opposition au bénéficiaire, et ce jusqu’à une éventuelle autre décision. Le cachet de la poste vaut preuve de la date de notification.

6° Un formulaire électronique notifiant les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers 425375, 425773, 426171 et 429155, est complété par le praticien de l'art infirmier et doit être envoyé via le réseau électronique visé au § 7, 2°, du présent article, au médecin-conseil au plus tard dans les 10 jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.

6° Un formulaire électronique notifiant les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers 425375, 425773, 426171, 429155 et 430393, est complété par le praticien de l'art infirmier et doit être envoyé via le réseau électronique visé au § 7, 2°, du présent article, au médecin-conseil au plus tard dans les 10 jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.

Ce formulaire électronique comporte la date de début et la date de fin de la période au cours de laquelle seront portés en compte les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers. La période de traitement mentionnée dans le formulaire ne peut dépasser une durée de 12 mois.

En cas de non-respect du délai de 10 jours calendrier, l'intervention de l'assurance est due pour les prestations effectuées à partir du jour qui suit l'envoi du formulaire électronique, l'accusé d'envoi faisant foi.

Si le délai de 10 jours calendrier n'est pas respecté, le médecin-conseil peut néanmoins décider de prendre en charge, au plus tôt à partir du premier jour, les soins dispensés.

Cette décision ne peut être prise qu'après que le dispensateur ait transmis par écrit une motivation acceptable pour l'introduction tardive de la notification.

L'opposition du médecin-conseil implique le refus d'intervention de l'assurance pour toutes les prestations effectuées à partir du 3ème jour ouvrable suivant la date d'expédition de cette opposition par courrier adressé au bénéficiaire, cachet de la poste faisant foi, et ce jusqu'à une éventuelle autre décision.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§ 11. Le praticien de l'art infirmier ne peut établir ni signer une attestation de soins donnés lorsque les prestations sont effectuées par une personne non habilitée à les porter en compte à l'assurance soins de santé, qui se substitue en tout ou en partie au praticien de l'art infirmier, même en présence de ce dernier.

L’infirmier peut néanmoins rédiger une attestation de soins donnés et la signer si les prestations sont effectuées entièrement ou en partie par un aide-soignant selon les conditions et les modalités du § 12 du présent article.

L'assistance d'une tierce personne ne peut être sollicitée que si l'état du patient nécessite une aide durant l'exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 08

§ 12 Dispositions détaillées concernant les prestations dans le cadre desquelles un aide-soignant effectue des activités infirmières, confiées par un infirmier :

1° Sans porter préjudice aux dispositions des autres paragraphes du présent article, une intervention de l’assurance est octroyée pour les prestations décrites dans cet article dans le cadre desquelles un aide-soignant effectue des activités infirmières, confiées par un infirmier, aux conditions mentionnées dans le présent paragraphe. Par « aide-soignant » on entend la personne visée à l’article 59 de la loi coordonnée du 10 mai 2015 relative à l’exercice des professions des soins de santé. Les « activités infirmières » en question sont fixées par l’AR du 12 janvier 2006 fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides-soignants et les conditions dans lesquelles ces aides-soignants peuvent poser ces actes. Si les conditions de ce paragraphe ne sont pas remplies il n’y a pas d’intervention de l’assurance.

2° Ces prestations doivent être dispensées au sein d’une équipe structurelle. Cette équipe doit se composer d’au moins 3 infirmiers qui ont tous adhéré à la convention nationale et qui exercent l’art infirmier à titre principal. Les infirmiers qui font partie de l’équipe structurelle collaborent à un aspect des soins dispensés aux patients, à l’exception d’aspects administratifs ou de coordination. Cette équipe utilise le même numéro tiers-payant de groupe.

Il incombe à l’équipe structurelle de démontrer que les cinq critères, tels que décrits à l’article 3 § 1er de l’arrêté royal du 12 janvier 2006 fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides-soignants et les conditions dans lesquelles ces aides-soignants peuvent poser ces actes sont remplis.

En outre, cette équipe doit chaque mois être composée de minimum 3 infirmiers qui ensemble attestent chaque mois des prestations de l’article 8 pour une valeur minimale de 3 000 W et ce durant une période de 6 mois précédant le mois au cours duquel une prestation attestée a été dispensée par un aide-soignant.

La période de 6 mois d’activité décrite à l’alinéa précédent n’est pas requise dans le chef d’une nouvelle équipe structurelle dans les cas suivants :

- En cas de fusion de différentes équipes structurelles, lorsqu’il est déjà satisfait aux conditions d’intégration d’aides-soignants dans le chef de chacune des équipes structurelles qui fusionnent ;

- En cas de scission d’une équipe structurelle, lorsqu’il est déjà satisfait aux conditions d’intégration d’aides-soignants dans le chef de la nouvelle équipe structurelle qui apparaît suite à la scission.

En ce qui concerne la condition d’activité susmentionnée, les prestations pour lesquelles des aides-soignants ont dispensé les soins entièrement ou en partie ne sont pas prises en considération.

L’équipe structurelle doit avoir conclu des accords internes sur les modalités pratiques de la délégation d’activités infirmières aux aides-soignants et sur la collaboration entre les membres de l’équipe. Ces accords internes doivent répondre à une directive qui est fixée par le Comité de l’assurance soins de santé. Le respect de ces accords est une condition pour l’intervention de l’assurance.

L’équipe structurelle doit introduire une déclaration sur l’honneur auprès de l’INAMI conformément à une directive fixée par le Comité de l’assurance soins de santé, comprenant au moins les données permettant d’identifier l’équipe.

3° Si pour un mois civil donné, plus de 40 % des prestations de base attestées par une équipe structurelle, tant dans le cadre des honoraires forfaitaires qu’en dehors, sont dispensés par des aides-soignants, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’INAMI peut demander pour quelle raison ce pourcentage a été dépassé et de les examiner plus en détail. Un dépassement peut être lié à des circonstances de courte durée, comme l’absence d’un infirmier, ou peut être lié au type de prestations fournies principalement par l’équipe structurée. En cas de dépassement, les cinq critères, tels qu’énoncés au premier alinéa du § 12, 2° du présent article, doivent encore être remplis.

4° La procédure de délégation doit se dérouler de la manière définie dans l’arrêté royal du 12 janvier 2006 fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides-soignants et les conditions dans lesquelles ces aides-soignants peuvent poser ces actes. Dans ce contexte, l’infirmier qui délègue décide après une visite au patient si les soins peuvent être délégués à un aide-soignant et les infirmiers chargés du contrôle effectuent les visites de contrôle. Au cours de cette visite de contrôle, on vérifie si cette délégation se déroule correctement. Lors de cette visite de contrôle, l’infirmier doit dispenser lui-même les soins nécessaires au cours de cette visite, éventuellement en présence de l’aide-soignant. L’infirmier qui atteste les soins collabore à un aspect des soins dispensés aux patients, à l’exception d’aspects administratifs ou de coordination. Les soins au patient ne peuvent être étalés sur plusieurs séances de soins que pour des raisons médicales ou dans le cas d’une délégation à un aide-soignant.

Le nombre minimum de visites de contrôle est fixé à une fois par mois pour chaque patient chez qui un aide-soignant effectue des activités infirmières, excepté :

a) dans le cadre des honoraires forfaitaires, dénommés forfaits A, où une visite de contrôle doit être effectuée au moins deux fois par mois;

b) dans le cadre des honoraires forfaitaires, dénommés forfaits B, où une visite de contrôle doit être effectuée au moins quatre fois par mois;

c) dans le cadre des honoraires forfaitaires, dénommés forfaits C et des honoraires visés aux rubriques IV et V du § 1,1° et 2°, où au moins une visite de contrôle quotidienne doit être effectuée. Le jour d’une admission dans un établissements de soins ou du décès du patient, il est autorisé qu’une visite de contrôle n’ait pas lieu.

La fréquence et les moments de ces visites de contrôle doivent être adéquats du point de vue de la situation de soin du patient et doivent être motivés dans un dossier infirmier.

5° L’infirmier qui délègue peut attester l’activité de l’aide-soignant en son propre nom par le biais des codes nomenclature en question au § 1er, moyennant l’identification de l’aide-soignant via le numéro INAMI du dispensateur et des prestations dispensées par cet aidesoignant sur l’attestation de soins donnés ou un document similaire. Les honoraires couvrent cette activité, ainsi que tous les aspects de contrôle et de surveillance, fixés dans l’arrêté royal du 12 janvier 2006.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Cette prestation n'est cumulable le même jour avec aucune autre prestation des articles 8 et 9, a) de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 08 - REGLE 01

Précisions concernant l’impossibilité d’attester certaines prestations via l’article 8 de la nomenclature des prestations de santé

QUESTION :

Les prestations dispensées lors d’une « première prise en charge des urgences » ou lors de « soins urgents spécialisés » dans un hôpital peuvent-elles être attestées via l’article 8 de la nomenclature des prestations de santé?

La prestation « mise en place et/ou surveillance d’une perfusion » peut-elle être attestée via l’article 8 de la nomenclature des prestations de santé dans un hôpital y compris au service de consultation de l’hôpital?

REPONSE

Aucune prestation de l’article 8 de la nomenclature des prestations de santé dispensée lors d’une « première prise en charge des urgences » ou lors de « soins urgents spécialisés » dans un hôpital ne peut être attestée via cet article 8.

La mise en place et/ou la surveillance d’une perfusion intraveineuse ou sous-cutanée ne peut pas être attestée via l’article 8 de la nomenclature des prestations de santé lorsque cet acte est réalisé dans un hôpital en ce compris le service de consultation de l’hôpital.

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