423010 - Accouchement normal ou dystocique y compris les honoraires pour l'anesthésie éventuelle, à l'exclusion des anesthésies effectuées par les médecins spécialistes en anesthésie

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

II. CATEGORIES DE PRESTATIONS.

A. PRESTATIONS QUI DEMANDENT LA PRESENCE PHYSIQUE DU MEDECIN :

a) les consultations et visites reprises à l'article 2;

b) la surveillance médicale des bénéficiaires hospitalisés reprise à l'article 25;

c) les prestations thérapeutiques reprises sous les rubriques suivantes :

article 2,

soins courants aux articles 3 et 5,

prestations spéciales générales à l'article 11 (à l'exclusion des prestations 350372-350383, 350276-350280, 350291-350302, 350394-350405 et 350416-350420),

de chirurgie aux articles 14 (à l'exclusion du renouvellement des appareils plâtrés) et 16,

de radiodiagnostic à l'article 17,

de radiumthérapie et de traitement par isotopes radioactifs (en ce qui concerne leur administration) à l'article 18,

de médecine interne à l'article 20,

de dermato vénéréologie à l'article 21 à l'exclusion du traitement PUVA;

d) les prestations reprises à l'article 12 ainsi que la phase d'installation des prestations invasives de réanimation reprises à l'article 13 à l'exclusion de la surveillance de ces dernières;

e) les accouchements, sans préjudice de ceux qui sont légalement prescrits aux accoucheuses ou prestés par elles, et les actes thérapeutiques obstétricaux qu'ils peuvent entraîner, repris à l'article 9;

f) les prestations diagnostiques invasives réalisées notamment à l'aide de cathéters, d'endoscopes, de tout instrument de mesure intracavitaire ou intravasculaire, de trocards (à l'exclusion des ponctions pour prélévements sanguins) ainsi que les prélèvements de tissus dans les diverses spécialités médicales reprises aux articles 3, 11, 14, 17, 20, 21 et 24;

g) les prestations d'échographies reprises aux articles 17bis et 17quater et les prestations de radiodiagnostic reprises à l'article 17 qui comportent des études cinétiques ou l'administration au malade de produits de contraste, de marqueurs ou de drogues;

h) les tests fonctionnels et scintigraphies avec administration de produits marqués repris à l'article 18, § 2, dont le déroulement est susceptible d'être modifié par les constatations faites par le médecin prestataire en cours d'exécution;

i) les épreuves fonctionnelles à risque telles les épreuves d'effort en cardiologie (article 20) et les tests de provocation (articles 11, 14, 20 et 21);

les prestations d’électrodiagnostics telles l’électrodiagnostic de régions et l’électromyographie par électrode aiguille repris aux articles 14, 20 et 22.

Pour ces différents types de prestations, le médecin doit être présent auprès du malade et effectuer la prestation soit seul, soit en présence d'auxiliairs qualifiés dont il dirige les interventions.

k) la prestation 558773 – 558784 (manipulations vertébrales) reprise à l’article 22, II, a), 1°, et la prestation 558950 – 558961 (examen d’admission) reprise à l’article 22, II, a), 2°.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 09

Prestation d’obstétrique qui ne requière pas la qualification de médecin-spécialiste en obstétrique

Les prestations 423010-423021, 423032-423043, 424071-424082, 424093-424104 et 424012-424023 ne sont pas cumulables avec la prestation 474250 - 474261.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 6. Pour l'application des chapitres IV, V, VII section Ire et VIII, est considéré comme médecin qualifié dans la spécialité requise aux différents articles de ces chapitres, le médecin agréé en cette spécialité par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions et qui, dans le cadre de son agréation, est autorisé à exercer localement ou durant une période déterminée la médecine générale : lui sont dus les honoraires prévus pour les prestations techniques qui requièrent la qualification pour laquelle l'agréation de spécialiste lui a été accordée."

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

La liste limitative mentionnée dans le libellé des prestations 591091-591102 ou 591113-591124 ou 591135-591146 ou 591076-591080 comprend les prestations suivantes :

149170, 212111, 212214, 238151, 244576, 244591, 253654, 260175, 260293, 261811, 312373, 312395, 355073-355084, 422671, 423010, 423673, 424012, 424115, 432294, 451813, 453154-453165, 453176-453180, 453235, 453272, 453294, 453316, 453574-453585, 453596-453600, 454016, 454031, 454053, 454075, 462814, 464170-464181, 464192-464203, 464236, 464273, 464295, 464310, 465010, 465032, 465054, 465076, 470013, 470271, 471752, 473174, 473211, 473270, 473292, 473432, 473690, 473712, 474655, 476652, 532210, 589013-589024, 589050-589061, 589116-589120, 589131- 589142, 589153-589164, 589175-589186 et 589212-589223

, énumérées dans la nomenclature des prestations de santé et les prestations mentionnées sur la liste A de l’annexe 3 à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2

a)

3°

Par intervention chirurgicale, il faut comprendre pour cette règle d'immunité : toute prestation thérapeutique de l'article 9 (à l'exclusion des prestations 424056 - 424060 et des prestations de l'article 9 a) , excepté les numéros 422225, 422671 et 423673), de l'article 14 ou de l'article 34.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

Les prestations 590310 et/ou 590332 ne peuvent être portées en compte qu’une fois par journée ouvrant le droit au maxiforfait ou à un forfait d’hospitalisation de jour pour une des prestations reprises dans la liste limitative reprise ci-après ou à un montant pour hôpital de jour chirurgical et elles sont cumulables entre elles.

Liste limitative :

149170, 212111, 212214, 238151, 244576, 244591, 253654, 260175, 260293, 261811, 312373, 312395, 355073, 422671, 423010, 423673, 424012, 424115, 432294, 451813, 453154, 453176, 453235, 453272, 453294, 453316, 453574, 453596, 454016, 454031, 454053, 454075, 462814, 464170, 464192, 464236, 464273, 464295, 464310, 465010, 465032, 465054, 465076, 470013, 470271, 471752, 472172, 473174, 473211, 473270, 473292, 473432, 473690, 473712, 474655, 476652, 532210, 589013, 589050, 589116, 589131, 589153, 589175, 589212.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 4.

Les prestations 423032 - 423043, 424115 - 424126, 424034 - 424045, et 477374 - 477385 survenant la nuit, pendant le week-end ou durant un jour férié, ne donnent pas lieu au paiement des honoraires supplémentaires d'urgence.

La prestation 317295 - 317306 ne donne pas lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié.

Pour les prestations 423010-423021 et 424012-424023, le § 1er n’est pas d’application et le supplément d’honoraires pour une prestation effectuée pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié est défini à l’article 9.

Concernant les prestations de l’article 13, uniquement les prestations 211013-211024, 211525, 212026, 213021, 214023, 211120, 211223, 211282 et 211746 peuvent donner lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié, et pour autant que l’installation ait été effectuée pendant les heures et jours mentionnés.

Pour les prestations 202311-202322 et 202333-202344, 211724, 211584, 211606, 211621, 211643, 211186, 211702, seul le premier jour de traitement peut donner lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié légal et ce, uniquement pour autant que l’installation ait été effectuée pendant les heures et jours mentionnés.

Pour la prestation 475075-475086, seul le numéro d’ordre "475075" pour les bénéficiaires ambulants donne lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 09 - REGLE 02

QUESTION :

Les honoraires pour curetage utérin peuvent-ils être portés en compte pendant les 10 jours d'hospitalisation qui suivent l'accouchement ?

REPONSE

Le curetage effectué dans les 48 heures qui suivent l'accouchement est considéré comme une manoeuvre de l'accouchement : il est couvert par les honoraires payés pour celui-ci. En dehors de ce délai, le remboursement de l'assurance peut être accordé sous le n° 220290 - 220301 ° Curetage utérin, curatif ou explorateur, y compris éventuellement la dilatation et le prélèvement pour biopsie endo-utérine K 50.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 09 - REGLE 03

QUESTION :

Comment convient-il de tarifer une petite césarienne de Brindeau pour grossesse morte d'environ 5 mois 1/2 ?

REPONSE

La césarienne ne figure qu'à la rubrique accouchement. Or, l'on considère comme accouchement, l'intervention effectuée à partir du 180e jour de gestation. Partant, dans le cas de foetus de 5 mois 1/2, il ne s'agit donc pas d'un accouchement. Le remboursement de l'assurance pour l'intervention pratiquée peut être accordé sous le n° 432250 - 432261 Hystérotomie par voie abdominale K 180.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 09 - REGLE 04

QUESTION :

Un gynécologue effectue un accouchement. Une semaine après, une inversion utérine a été diagnostiquée et le même médecin pratique la réduction sous anesthésie générale. Cela s'est effectué sans devoir procéder à une laparotomie. Peut-on dans ce cas tarifer la prestation 424174 - 424185 Intervention chirurgicale pour inversion utérine... K 225 ?

REPONSE

D'après les explications fournies par le médecin spécialiste en gynécologie, il apparaît que la réduction de l'inversion utérine n'a pas nécessité de laparotomie; il ne s'agit donc pas d'une intervention chirurgicale visée par la prestation 424174 - 424185 Intervention chirurgicale pour inversion utérine consécutive à un accouchement K 225.

Dès lors, cette réduction de l'inversion utérine ne fait pas l'objet d'un remboursement. Dans ce cas, l'anesthésie générale pratiquée par un médecin spécialiste en anesthésiologie sera tarifée sous le n° 202031 - 202042 Anesthésie générale, rachidienne ou épidurale pratiquée lors d'une suture du périnée, d'une délivrance du placenta ou d'une reposition manuelle d'une inversion utérine K 36.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 09 - REGLE 05

QUESTION :

Une femme accouche à domicile, sans l'assistance d'un médecin, ni celle d'une accoucheuse.

Le lendemain, l'accouchée est admise dans un hôpital pour une suture du périnée.

Sous quel numéro de code la suture du périnée doit-elle être attestée ?

REPONSE

La prestation doit être remboursée sous le n° 424130 - 424141 ° Suture du périnée, à la suite d'un accouchement par accoucheuse K 35.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 09 - REGLE 01

QUESTION :

Un médecin généraliste agréé effectue la prestation 424115 - 424126 ° Intervention obstétricale pour fausse couche de 4 à 6 mois... K 75.

Le même jour, un médecin spécialiste en gynécologie est appelé à effectuer un curetage chez la même personne.

Peut-on rembourser cette dernière prestation en supplément de la prestation 424115 - 424126 ° ?

REPONSE

La prestation 220290 - 220301 ° Curetage utérin, curatif ou explorateur... K 50 peut être attestée en supplément de la prestation 424115 - 424126 ° Intervention obstétricale pour fausse couche... K 75.

Accouchement normal ou dystocique y compris les honoraires pour l'anesthésie éventuelle, à l'exclusion des anesthésies effectuées par les médecins spécialistes en anesthésie