587974 - Identification d’un variant du gène RHCE au moyen d’une méthode de biologie moléculaire #(Maximum 1) (Règle diagnostique 26)

REGLE DIAGNOSTIQUE ARTICLE 33bis

26 La prestation 587974-587985 peut uniquement être portée en compte dans les circonstances suivantes :

1° en présence d’un affaiblissement sérologique des antigènes RH2, RH3, RH4 ou RH5 : chez les femmes enceintes, chez les femmes de moins de 50 ans nécessitant une transfusion, chez les enfants ou adolescents de moins de 18 ans nécessitant une transfusion, chez les patients avec une affection hémolytique congénitale, ou chez les patients avec besoin transfusionnel chronique ;

2° en présence de discordances dans les déterminations sérologiques des antigènes RH2, RH3, RH4 ou RH5 effectuées avec différents réactifs monoclonaux contre différentes épitopes : chez les femmes enceintes, chez les femmes de moins de 50 ans nécessitant une transfusion, chez les enfants ou adolescents de moins de 18 ans nécessitant une transfusion, chez les patients avec une affection hémolytique congénitale, ou chez les patients avec besoin transfusionnel chronique ;

3° en présence d’ auto-anticorps anti-RhCE ;

4° en présence d’un variant du gène RHD détecté par une méthode de biologie moléculaire chez les femmes enceintes ou chez les patients nécessitant une transfusion.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Identification d’un variant du gène RHCE au moyen d’une méthode de biologie moléculaire #(Maximum 1) (Règle diagnostique 26)