589116 - Occlusion percutanée sous contrôle d'imagerie médicale de la vascularisation artérielle ou veineuse d'un ou de plusieurs organes et de lésions pathologiques par des moyens physiques et chimiques, dans la région encéphalique ou médullaire, y compris les manipulations et contrôles pendant le traitement et les cathéters utilisés, à l'exclusion du ou des cathéter(s) d'embolisation utilisé, des produits pharmaceutiques et de contraste, du matériel d'embolisation

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

Les prestations 102955 et 102970 sont seulement attestables après renvoi circonstancié motivé par écrit par le médecin spécialiste traitant ou le médecin généraliste traitant. Le médecin référent met en outre à disposition le dossier médical.

L’identification du médecin référent (nom, prénom et numéro INAMI) apparaît sur l’attestation de soins donnés du médecin spécialiste en médecine interne.

Un rapport écrit proposant le suivi et le traitement ultérieurs est mis à disposition du médecin référent.

Le renvoi écrit ainsi que sa motivation et le rapport écrit par le médecin spécialiste en médecine interne sont joints au dossier médical du bénéficiaire.

Les prestations 102955 et 102970 ne sont pas cumulables avec des prestations techniques diagnostiques ou thérapeutiques.

Les prestations 102955 et 102970 sont seulement remboursables au bénéficiaire pour qui le dispensateur n’intervient pas lui-même comme médecin traitant.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 02

L’évaluation psychiatrique approfondie (109351 ou 109410) suppose, par séance, au moins un contact personnel d'au moins 60 minutes avec l'enfant ou l'adolescent et/ou le(s) responsable(s) de son éducation et de l'encadrement quotidien. Elle peut aussi être utilisée pour les contacts éventuels pour l'hétéro- anamnèse de tiers et pour la délivrance d'instructions aux tiers (médecin généraliste, institutions scolaires, centre d'accueil) et pour la supervision et l'interprétation commune des tests psychologiques nécessaires.

L'évaluation psychiatrique approfondie couvre, outre l'examen approfondi de l'enfant ou de l'adolescent de moins de 18 ans, l'établissement d'un plan de traitement détaillé, un ou plusieurs entretiens d'avis avec l'(les) adulte(s) responsable(s) de l'éducation et de l'encadrement quotidien et l'initiation du traitement.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 2. Les consultations et visites des médecins spécialistes ainsi que leurs suppléments éventuels, les prestations reprises aux chapitres IV, article 9, c), V, VII, section 1er, et VIII, sont également prises en charge par l'assurance dans les limites fixées à l'article 1er, § 4ter, lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin disposant d'un plan de stage approuvé par la commission d'agréation compétente et que cette approbation a été communiquée à l'I.N.A.M.I. par l'administration de la Santé publique.

Les documents internes du service doivent permettre d'identifier le médecin stagiaire qui a effectué la prestation dans les conditions fixées à l'article 1er, § 4ter.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 12

6°. En cas de prestations multiples au cours d'une même séance, l'anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 p.c., les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 p.c. de leur valeur.

Cependant, Les anesthésies mentionnées dans les rubriques a), b) et c) pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées :

a) dans les cas où des interventions chirurgicales multiples sont exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire;

b)

1. dans le cas où l'intervention décrite dans la nomenclature nécessite ou peut nécessiter le recours à plusieurs interventions dans des champs opératoires distincts;

2. dans le cas où l'intervention décrite dans la nomenclature sous un énoncé général comporte ou peut comporter des techniques complémentaires;

3. dans le cas où une appendicectomie est effectuée en même temps qu'une laparotomie pour une autre affection;

4. pour la prestation percutanée interventionnelle 589094 - 589105.

c) lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d'un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200.

d) dans le cas où des prestations percutanées interventionnelles multiples sous contrôle d'imagerie médicale sont exécutées lors d'une même séance opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 16

§ 5. Pour l’aide opératoire au cours des prestations chirurgicales dont la valeur relative est égale ou supérieure à K 120 ou N 200, les honoraires sont forfaitairement fixés à 10 p.c. de la valeur relative de la prestation effectuée, quelle que soit la qualification du médecin qui aide à l’intervention.

Les honoraires pour l'aide opératoire ne peuvent être remboursés ni pour les actes endoscopiques diagnostiques, ni pour les interventions non sanglantes, ni pour les actes de gastroentérologie (article 20, § 1er, c).

En cas de prestations chirurgicales multiples effectuées en une même séance, chez un même malade, la somme des honoraires prévus pour chacune d'entre elles constitue la base sur laquelle sont déterminés les honoraires pour l'aide opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 17

§ 11.

a)

Pour pouvoir entrer en ligne de compte pour une intervention, les prestations radiographiques et radioscopiques doivent être effectuées conformément aux obligations réglementaires énoncées dans ou en vertu de la loi du 15 avril 1994 relative à la protection de la population et de l’environnement contre les dangers résultant des rayonnements ionisants et relative à l’Agence fédérale de Contrôle nucléaire et de ses arrêtés d’exécution.

Le dispensateur démontre cette conformité aux inspecteurs sociaux du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité, qui en font la demande, au moyen de documents établis par l’Agence fédérale de Contrôle nucléaire ou par un expert en contrôle physique qu’elle a agréé conformément aux dispositions en vertu de la loi du 15 avril 1994 précitée, qui confirment que :

1° le dispensateur dispose d’une autorisation conformément à la section 7 de l’arrêté royal du 13 février 2020 relatif aux expositions médicales et aux expositions à des fins d’imagerie non médicale avec des équipements radiologiques médicaux ;

2° l’établissement dans lequel les prestations visées au premier alinéa sont effectuées a été autorisé, l’installation est réceptionnée à cet effet et elle fait l’objet de visites d’évaluation périodiques par un expert agréé en contrôle physique conformément aux dispositions en vertu de la loi du 15 avril 1994 précitée ;

3° une assistance est prévue par un expert agréé en radiophysique médicale au sens de la section 5 de l’arrêté royal du 13 février 2020 relatif aux expositions médicales et aux expositions à des fins d’imagerie non médicale avec des équipements radiologiques médicaux ;

4° il est satisfait aux obligations en matière de dosimétrie liée au patient, fixées dans ou en vertu de l’arrêté royal du 13 février 2020 relatif aux expositions médicales et aux expositions à des fins d’imagerie non médicale avec des équipements radiologiques médicaux.

b)

Sans préjudice des normes de qualité fixées par les autorités compétentes, les mammographies peuvent être remboursées uniquement si elles sont effectuées au moyen d’appareils de mammographie qui sont contrôlés d’un point de vue physique et technique selon les directives européennes en la matière, à savoir les european Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis – UE Quatrième édition – 2006 et adaptations ultérieures.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 24

La liste limitative mentionnée dans le libellé des prestations 591091-591102 ou 591113-591124 ou 591135-591146 ou 591076-591080 comprend les prestations suivantes :

149170, 212111, 212214, 238151, 244576, 244591, 253654, 260175, 260293, 261811, 312373, 312395, 355073-355084, 422671, 423010, 423673, 424012, 424115, 432294, 451813, 453154-453165, 453176-453180, 453235, 453272, 453294, 453316, 453574-453585, 453596-453600, 454016, 454031, 454053, 454075, 462814, 464170-464181, 464192-464203, 464236, 464273, 464295, 464310, 465010, 465032, 465054, 465076, 470013, 470271, 471752, 473174, 473211, 473270, 473292, 473432, 473690, 473712, 474655, 476652, 532210, 589013-589024, 589050-589061, 589116-589120, 589131- 589142, 589153-589164, 589175-589186 et 589212-589223

, énumérées dans la nomenclature des prestations de santé et les prestations mentionnées sur la liste A de l’annexe 3 à l’arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2.

a)

2°

Les honoraires de surveillance d'un bénéficiaire hospitalisé qui subit une intervention chirurgicale sont couverts pendant cinq jours par les honoraires prévus pour cette intervention.

Cette période d'immunisation de cinq jours débute le jour où l'intervention chirurgicale a eu lieu.

Toutefois, cette période d’immunisation ne s’applique pas aux interventions chirurgicales d’une valeur supérieure à K 180, N 300, I 300, si la surveillance est exercée par un médecin spécialiste en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastroentérologie, en neurologie, en neuropsychiatrie, en pédiatrie, en rhumatologie ou en médecine physique et réadaptation, en oncologie médicale, en gériatrie, n’ayant pas pratiqué l’acte chirurgical et appartenant à une autre spécialité médicale que le médecin qui a réalisé l’intervention chirurgicale.

Toutefois, cette période d'immunisation ne s'applique pas non plus pour les prestations de:

- Neurochirurgie visées à l’article 14, b), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 400.

- Chirurgie thoracique visées à l’article 14, e), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Chirurgie abdominale visées à l’article 14, d), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 350.

- Chirurgie vasculaire visées à l’article 14, f), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Urologie visées à l’article 14, j), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 300.

- Orthopédie : traitements sanglants, cou et tronc, membres visées à l’article 14, k), dont la valeur relative est supérieure ou égale à N 500.

- Gynécologie visées à l’article 14, g), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 225.

- Oto-rhino-laryngologie visées à l’article 14, i), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 400 ainsi que pour les prestations 256771-256782 et 257191-257202.

- Transplantations visées à l'article 14, m).

- Neurochirurgie et orthopédie visées à l’article 14, n), dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 410.

- Obstétrique, n°s 424056 - 424060, 424174 - 424185, 424196 - 424200 et toutes les prestations citées à l'article 9, a), sauf les n°s 422225, 422671 et 423673.

- Prestations interventionnelles percutanées sous contrôle d'imagerie médicale dont la valeur est égale ou supérieure à I 800.

- Stomatologie dont la valeur relative est supérieure ou égale à K 225.

Cette période d’immunisation ne s’applique pas davantage aux prestations pour des patients admis dans un service NIC ou dans un service G agréés.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

§ 2

a)

3°

Par intervention chirurgicale, il faut comprendre pour cette règle d'immunité : toute prestation thérapeutique de l'article 9 (à l'exclusion des prestations 424056 - 424060 et des prestations de l'article 9 a) , excepté les numéros 422225, 422671 et 423673), de l'article 14 ou de l'article 34.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 25

Les prestations 590310 et/ou 590332 ne peuvent être portées en compte qu’une fois par journée ouvrant le droit au maxiforfait ou à un forfait d’hospitalisation de jour pour une des prestations reprises dans la liste limitative reprise ci-après ou à un montant pour hôpital de jour chirurgical et elles sont cumulables entre elles.

Liste limitative :

149170, 212111, 212214, 238151, 244576, 244591, 253654, 260175, 260293, 261811, 312373, 312395, 355073, 422671, 423010, 423673, 424012, 424115, 432294, 451813, 453154, 453176, 453235, 453272, 453294, 453316, 453574, 453596, 454016, 454031, 454053, 454075, 462814, 464170, 464192, 464236, 464273, 464295, 464310, 465010, 465032, 465054, 465076, 470013, 470271, 471752, 472172, 473174, 473211, 473270, 473292, 473432, 473690, 473712, 474655, 476652, 532210, 589013, 589050, 589116, 589131, 589153, 589175, 589212.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

Sont considérées comme prestations qui requièrent la qualification du médecin visé au § 2

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

Les prestations n°s 589050 - 589061, 589094 - 589105, 589116 - 589120, 589131 - 589142, 589175 - 589186 et 589411 - 589422 ne sont pas cumulables entre elles.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

La prestation 589116 - 589120 ne peut être portée en compte lors d’une vertébroplastie.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

Les prestations reprises au présent article sont accessibles aux médecins spécialistes en radiodiagnostic et aux autres médecins spécialistes pour autant que la pathologie traitée soit du domaine de leur spécialité.

Les prestations prévues au présent article ne peuvent être attestées que dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire qui prend la responsabilité pour la continuité du traitement pendant la mise au point, l'intervention et son suivi.

Les prestations reprises au présent article doivent donner lieu à un protocole décrivant la procédure utilisée, le déroulement de l'acte, ses aléas éventuels, ainsi que le résultat obtenu.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

§ 3.

Les prestations prévues au présent article, d'une valeur relative égale ou supérieure à I 200, effectuées dans les conditions prévues dans le présent article et portées en compte par un médecin spécialiste accrédité donnent lieu à un supplément d'honoraires de Q 70.

Ce supplément d'honoraires est prévu sous le n° 589912 - 589923.

Ce supplément d'honoraires n'est accordé au maximum qu'une fois par séance de traitement.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

§ 4.

Dans les libellés des prestations de cet article, le terme percutané indique qu’il ne s’agit ni d’une intervention ouverte ni d’une intervention endoscopique avec vue directe. Le caractère percutané de l’intervention persiste quand une petite incision cutanée est réalisée pour faciliter l’accès au vaisseau et la manipulation des cathéters.

Pour la prestation 589094-589105, il est permis d’aborder l’artère par la plaie opératoire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

§ 5.

Toutes les artères pour lesquelles les lésions à traiter peuvent être reliées par une ligne continue, en partant de l’aorte, appartiennent à un seul axe artériel. Les lésions situées sur une deuxième ligne appartiennent à un autre axe artériel.

La prestation 589072-589083 peut également être attestée lorsque le diamètre de l’artère se réduit au point de nécessiter le remplacement du fil guide par un plus fin.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

§ 6.

Les principales images angiographiques réalisées au cours des angioplasties endovasculaires de vaisseaux sanguins autres que les coronaires, doivent être conservées dans le dossier du patient, avec une représentation schématique de l’arbre vasculaire où les sténoses et les lésions traitées sont indiquées.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 34

§ 7.

Les dispositions de l’article 17, § 11, sont aussi applicables pour les prestations de l’article 34.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 12 - REGLE 06

QUESTION :

Anesthésie effectuée par un médecin spécialiste autre que l'anesthésiste, pour une prestation classée parmi les soins courants.

REPONSE

Cette anesthésie est à tarifer sur base des dispositions de l'article 12, § 2, ou de l'article 16, § 2 selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 15 - REGLE 01

QUESTION :

L'article 15, § 2, de la nomenclature est libellé de la façon suivante :

« Sauf en cas de force majeure, les interventions d'une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 doivent être effectuées dans une institution hospitalière agréée par l'autorité compétente et qui comprend au moins un service C ou D. »

Que faut-il entendre par « intervention » au sens de l'article 15, § 2, de la nomenclature ?

Ces dispositions sont-elles également d'application pour les interventions chirurgicales visées sous les n°s 532674 - 532685 K 180, 532696 - 532700 K 240, 532711 - 532722 K 300 et 532210 - 532221 K 180 et classées à l'article 21, Dermato-vénéréologie, de la nomenclature ?

REPONSE

Par « intervention » au sens de l'article 15, § 2, de la nomenclature, il faut entendre les interventions chirurgicales et les prestations de l'article 34 de la nomenclature (prestations interventionnelles percutanées sous contrôle d'imagerie médicale).

En ce qui concerne les prestations 532674 - 532685, 532696 - 532700, 532711 - 532722 et 532210 - 532221, il s'agit indiscutablement d'interventions chirurgicales. Dès lors, conformément aux dispositions de l'article 15, § 6bis , les prestations précitées tombent sous l'application de l'article 15, § 2, de la nomenclature.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 34 - REGLE 01

QUESTION :

La prestation 589411 - 589422 peut-elle être attestée pour le traitement endoveineux de varices des membres inférieurs par laser ou radiofréquence?

REPONSE

Non, la prestation 589411 - 589422 Occlusion percutanée sous contrôle d’imagerie médicale de la vascularisation artérielle ou veineuse de lésions pathologiques ou d’hémorragie artérielle dans la région des membres, y compris les manipulations et contrôles pendant le traitement et les cathéters utilisés, à l’exclusion du cathéter d’embolisation utilisé, des produits pharmaceutiques et de contraste et du matériel d’embolisation I 600 ne peut en aucun cas être attestée pour le traitement endoveineux de varices des membres inférieurs par laser ou radiofréquence.

Il n’existe pas de prestation spécifique dans la nomenclature pour ce traitement.

Les prestations suivantes peuvent être attestées pour le traitement endoveineux des varices des membres inférieurs :

— 238070 - 238081 Ligature, fulguration (vein eraser) ou résection d’une veine variqueuse N 50;

— 238092 - 238103 Ligature, fulguration (vein eraser) ou résections étagées de 2 ou 3 veines variqueuses N 90;

— 238114 - 238125 Ligature, fulguration (vein eraser) ou résections étagées de plus de 3 veines variqueuses N 125;

— 238173 - 238184 Résection de la crosse de la saphène interne et exérèse totale d’une des deux veines saphènes N 200;

— 238210 – 238221 Résection de la crosse de la saphène interne et exérèse totale des deux veines saphènes N 250;

— 238276 - 238280 Résection bilatérale complète d’une varice tronculaire de la veine saphène interne et/ou externe N 400.

Une seule de ces prestations peut être attestée par membre.

CONDITIONS DE REMBOURSEMENT IMPLANTS

161490 - 161501

161512 - 161523

174016 - 174020

174031 - 174042

174053 - 174064

174075 - 174086

174090 - 174101

174112 - 174123

174134 - 174145

174156 - 174160

174171 - 174182

174193 - 174204

174215 - 174226

174230 - 174241

174252 - 174263

174274 - 174285

174296 - 174300

174311 - 174322

Afin de pouvoir bénéficier d’une intervention de l’assurance obligatoire pour les prestations relatives à l’emploi de matériel d’embolisation dans la région encéphalique ou médullaire, il doit être satisfait aux conditions suivantes :

1. Critères concernant l’établissement hospitalier

Les prestations 174016-174020, 174031-174042, 174053-174064, 174075-174086, 174090-174101, 174112-174123, 174134-174145, 174156-174160, 174171-174182, 174193-174204, 174215-174226, 174230-174241, 174252-174263, 174274-174285, 174296-174300 et 174311-174322 ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui répond aux critères suivants :

- L’établissement hospitalier répond à tous les critères du programme de soins spécialisés « soins de l’AVC aigu impliquant des procédures invasives » comme décrit dans l’Arrêté Royal du 19 avril 2014 fixant les normes auxquelles les programmes de soins « soins de l’accident vasculaire cérébral (AVC) » doivent répondre pour être agréés.

2. Critères concernant le bénéficiaire

Pas d’application

3. Critères concernant le dispositif

3.1 Définition

Dans le libellé des prestations 174016-174020 et 174031-174042, on entend par "matériel de cathétérisme de base" : tout le matériel nécessaire pour obtenir un accès jusqu’au vaisseaux encéphaliques ou médullaires.

Dans le libellé de la prestation 174031-174042, on entend par "configuration triaxiale" : une combinaison emboitée d'un cathéter de base ou gaine avec une longueur de travail d'au moins 70 cm, d'un cathéter intermédiaire « distal access » avec une longueur de travail d'au moins 90 cm et d'un microcathéter. Le cathéter intermédiaire « distal access » a une extrémité flexible et est utilisé dans le but d'atteindre au moins la partie distale de l'artère carotide interne, l'artère carotide externe, l'artère vertébrale ou la veine jugulaire interne.

Dans le libellé des prestations 174053-174064, 174075-174086, 174090-174101 et 174112-174123, on entend par "microcathéter" : un cathéter avec un diamètre extérieur maximal allant jusqu'à 3 French (1 mm).

Dans le libellé de la prestation 174171-174182, on entend par "Spire détachable" une spire qui peut être retirée dans le cathéter et repositionnée pendant la procédure et qui doit être détachée du poussoir d’une façon contrôlée pour l’implantation.

Les prestations 174171-174182, 174193-174204, 174215-174226 et 174230-174241 couvrent l’implant et le système de placement spécifiquement pour l'implant.

Dans le libellé de la prestation 174252-174263, on entend par "accessoires" : la substance radio-opaque, le solvant et le matériel pour mélanger les composants avec la substance solidifiante et pour déposer le mélange au niveau de la lésion via le microcathéter.

3.2. Critères

3.2.1 Un stent pour traitement d’un anévrisme intracrânien situé à hauteur d’une bifurcation (174215-174226) ou un système de diversion ou un dérivateur de flux (174230-174241) ne peuvent faire l’objet d’une intervention de l’assurance obligatoire que s’ils répondent aux critères suivants :

- soit être approuvé par la FDA avec une PMA

- soit disposer d’une ou plusieurs études cliniques publiées dans une revue «peer reviewed» avec au minimum cinquante patients ayant un suivi de 3 mois, qui démontrent que le dispositif a un profil de sécurité acceptable.

3.3. Conditions de garantie

Pas d’application

4. Procédure de demande et formulaires

4.1. Première implantation

Le rapport médical et les images radiologiques desquels il ressort que les dispositifs décrits sous les prestations 174016-174020, 174031-174042, 174053-174064, 174075-174086, 174090-174101, 174112-174123, 174134-174145, 174156-174160, 174171-174182, 174193-174204, 174215-174226, 174230-174241, 174252-174263, 174274-174285, 174296-174300 et 174311-174322 ont été utilisés, doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire. Ce rapport reprend, en plus de la description des lésions, le résultat à atteindre et le résultat obtenu, et de façon détaillée, quels dispositifs ont été utilisés pour l’embolisation effective.

4.2. Remplacement

Pas d’application

4.3. Remplacement prématuré

Pas d’application

4.4. Dérogation à la procédure

Pas d’application

5. Règles d’attestation

Les prestations 174016-174020, 174031-174042, 174053-174064, 174075-174086, 174090-174101, 174112-174123, 174134-174145, 174156-174160, 174171-174182, 174193-174204, 174215-174226, 174230-174241, 174252-174263, 174274-174285, 174296-174300 et 174311-174322 ne peuvent être attestées qu'à l'occasion de la prestation 589116 - 589120 de la nomenclature.

5.1. Règles de cumul et de non-cumul

Par point de ponction, seule une prestation 174016-174020 ou une prestation 174031-174042 peut être attestée.

Les prestations 174053-174064 et 174090-174101 ne peuvent être attestées qu’une seule fois par intervention et ne sont pas cumulables entre elles.

Les prestations 174075-174086 et 174112-174123 ne peuvent être attestées que si les prestations 174053-174064 ou 174090-174101 sont respectivement attestées.

5.2. Autres règles

Les prestations 161490-161501, 161512-161523, 174252-174263 ou 174274-174285 ne peuvent pas être attestées pour couvrir le matériel utilisé lors d’une vertébroplastie ou cyphoplastie.

Les colles tissulaires ne peuvent pas être attestées sous la prestation 174252-174263.

5.3. Dérogation aux règles d’attestation

Pas d’application

6. Résultats et statistiques

Pas d’application

7. Divers

Pas d’application

Occlusion percutanée sous contrôle d'imagerie médicale de la vascularisation artérielle ou veineuse d'un ou de plusieurs organes et de lésions pathologiques par des moyens physiques et chimiques, dans la région encéphalique ou médullaire, y compris les manipulations et contrôles pendant le traitement et les cathéters utilisés, à l'exclusion du ou des cathéter(s) d'embolisation utilisé, des produits pharmaceutiques et de contraste, du matériel d'embolisation

Occlusion percutanée sous contrôle d'imagerie médicale de la vascularisation artérielle ou veineuse d'un ou de plusieurs organes et de lésions pathologiques par des moyens physiques et chimiques, dans la région faciale, encéphalique ou médullaire, y compris les manipulations et contrôles pendant le traitement et les cathéters utilisés, à l'exclusion du cathéter d'embolisation utilisé, des produits pharmaceutiques et de contraste, du matériel d'embolisation.