599583 - Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 75 ou N 125 ou I 125 et égale ou inférieure à K 120 ou N 200 ou I 200

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Des honoraires du médecin maître de stage et médecin stagiaire.

§ 4ter.

1. En médecine spécialisée.

a) Pendant les heures normales de service dans l'institution, le maître de stage ou un collaborateur médecin spécialiste dans la même spécialité, mandaté par lui pour effectuer le contrôle des prestations déléguées aux médecins stagiaires, doit être physiquement présent dans le service.

b) En dehors des heures normales susmentionnées, le maître de stage ou un médecin spécialiste de la même spécialité délégué par lui doit être appelable 24 heures sur 24 par le médecin stagiaire assurant la garde intra-muros et doit être à sa disposition dans les plus brefs délais.

c) Les week-ends et jours fériés, le maître de stage ou un médecin de la même spécialité délégué par lui doit effectuer des visites de contrôle des médecins stagiaires.

d) La liste mensuelle des médecins spécialistes de la même spécialité, appelables chaque jour et de ceux qui sont chargés des visites de contrôle les week-ends et jours fériés doit être déposée chez le médecin-chef de l'institution hospitalière, elle doit être conservée pendant le délai visé à l’article 1er, § 8, et être à la disposition des organismes de contrôle.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75 % des honoraires.

2. En médecine générale.

Le maître de stage tarifie les actes réalisés avec le médecin en formation.

Quand le maître de stage n’est pas physiquement présent, le médecin en formation utilise les attestations de son maître de stage, y appose sa signature, son nom, son cachet et la mention « sur ordre de » suivie du nom de son maître de stage, à condition que :

a) soit le maître de stage soit disponible à tout moment par téléphone;

b) soit le maître de stage ait délégué la surveillance du médecin en formation à un autre médecin généraliste.

Entre la fin de son stage et son agrément, le médecin tarifie lui-même les actes qu’il a réalisés, à 75% des honoraires.

Il en est de même lorsque le médecin stagiaire preste des activités en dehors de celles qui lui sont confiées par son maître de stage.

Dans les circonstances décrites sous le point b), le médecin stagiaire signe les attestations de soins donnés du maître de stage, avec mention de son propre nom et de son propre cachet, en y ajoutant "sur ordre de ... (nom du maître de stage).

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

Les prestations reprises au présent chapitre et au chapitre VII, section Ire, sont prises en charge par l'assurance lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin agréé par le Ministre de la Santé publique à un des titres suivants, indexés dans la nomenclature comme indiqué ci-après :

C, spécialiste en anesthésie-réanimation;

D, spécialiste en chirurgie;

DA, spécialiste en neuro-chirurgie;

DB, spécialiste en chirurgie plastique;

DG, spécialiste en gynécologie-obstétrique;

DH, spécialiste en ophtalmologie;

DL, spécialiste en oto-rhino-laryngologie;

DO, spécialiste en urologie;

DP, spécialiste en chirurgie orthopédique;

DR, spécialiste en stomatologie;

E, spécialiste en dermato-vénéréologie;

FA, spécialiste en médecine interne;

FG, spécialiste en pneumologie;

FH, spécialiste en gastro-entérologie;

FJ, spécialiste en pédiatrie;

FL, spécialiste en cardiologie;

FM, spécialiste en neuro-psychiatrie;

spécialiste en neurologie;

spécialiste en psychiatrie;

FO, spécialiste en rhumatologie;

spécialiste en gériatrie

O, spécialiste en médecine physique et en réadaptation;

spécialiste en réadaptation fonctionnelle et professionnelle des handicapés;

P, spécialiste en biologie clinique;

R, spécialiste en radio-diagnostic;

X, spécialiste en radiothérapie oncologie;

spécialiste en oncologie médicale

XN, spécialiste en médecine nucléaire;

A, spécialiste en anatomie-pathologique

spécialiste en médecine d'urgence

spécialiste en médecine aiguë.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 2. Les consultations et visites des médecins spécialistes ainsi que leurs suppléments éventuels, les prestations reprises aux chapitres IV, article 9, c), V, VII, section 1er, et VIII, sont également prises en charge par l'assurance dans les limites fixées à l'article 1er, § 4ter, lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin disposant d'un plan de stage approuvé par la commission d'agréation compétente et que cette approbation a été communiquée à l'I.N.A.M.I. par l'administration de la Santé publique.

Les documents internes du service doivent permettre d'identifier le médecin stagiaire qui a effectué la prestation dans les conditions fixées à l'article 1er, § 4ter.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 3. Le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité publie la liste des médecins visés aux §§ 1 et 2 du présent article. Les médecins qui à la date du 31 décembre 1963 figurent sur les listes de spécialistes publiées par le Fonds national d'assurance maladie-invalidité, sans qu'ils aient obtenu l'agréation du Ministre de la Santé publique visée au § 1er, sont, à partir du 1er janvier 1964, considérés au titre de médecin stagiaire, visé au § 2 : les dispositions reprises à ce dernier paragraphe leur sont applicables.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4. Les actes connexes à la pratique d'une spécialité déterminée sont également honorés lorsqu'ils sont effectués par un médecin agréé au titre de spécialiste en cette spécialité dans le respect des conditions requises de présence physique ainsi que dans les limites éventuellement mises au niveau des différentes spécialités concernées.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 4bis. Dans la période s'étendant de la fin de ses stages à son agrément par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, l'ex-candidat-spécialiste est autorisé à porter en compte à 75 % les prestations de sa spécialité ainsi que celles de l'article 11.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 10

§ 5. Les prestations de médecine spéciale, prévues aux chapitres IV et V et précédées du signe "°", sont également honorées comme telles lorsqu'elles sont effectuées par tout médecin ou, lorsqu'il s'agit de prestations précédées du signe "+", par un praticien de l'art dentaire.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

Pour déterminer les suppléments d'honoraires pour les prestations d'anesthésiologie urgentes, il y a lieu de se référer à la valeur relative de la ou des prestations qui ont nécessité cette anesthésie effectuée par un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation.

Cette règle ne s’applique toutefois pas aux prestations 423511-423522 et 423533-423544

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 2. La nuit s'entend de 21 heures à 8 heures. Le week-end s'entend du samedi à 8 heures au lundi à 8 heures.

Le jour férié s'entend depuis la veille de ce jour à 21 heures jusqu'au lendemain de ce même jour à 8 heures.

Les jours fériés donnant droit aux suppléments prévus au § 1er sont : 1er janvier, lundi de Pâques, 1er mai, Ascension, lundi de Pentecôte, 21 juillet, 15 août, 1er novembre, 11 novembre, 25 décembre.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 3. Les honoraires supplémentaires pour les prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end sont remboursés aussi bien lorsque ces prestations sont faites au cabinet du médecin qu'au domicile du malade ou qu'en milieu hospitalier, aussi bien lors de l'admission qu'au cours de l'hospitalisation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 4.

Les prestations 423032 - 423043, 424115 - 424126, 424034 - 424045, et 477374 - 477385 survenant la nuit, pendant le week-end ou durant un jour férié, ne donnent pas lieu au paiement des honoraires supplémentaires d'urgence.

La prestation 317295 - 317306 ne donne pas lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié.

Pour les prestations 423010-423021 et 424012-424023, le § 1er n’est pas d’application et le supplément d’honoraires pour une prestation effectuée pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié est défini à l’article 9.

Concernant les prestations de l’article 13, uniquement les prestations 211013-211024, 211525, 212026, 213021, 214023, 211120, 211223, 211282 et 211746 peuvent donner lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié, et pour autant que l’installation ait été effectuée pendant les heures et jours mentionnés.

Pour les prestations 202311-202322 et 202333-202344, 211724, 211584, 211606, 211621, 211643, 211186, 211702, seul le premier jour de traitement peut donner lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié légal et ce, uniquement pour autant que l’installation ait été effectuée pendant les heures et jours mentionnés.

Pour la prestation 475075-475086, seul le numéro d’ordre "475075" pour les bénéficiaires ambulants donne lieu à des honoraires supplémentaires pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit, le week-end ou durant un jour férié.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 5. Les suppléments pour prestations techniques urgentes ne peuvent être portés en compte que dans les cas où l'état du patient nécessite que ces soins soient effectués d'urgence pendant les heures et jours mentionnés. Ces suppléments ne peuvent être portés en compte lorsque les prestations techniques sont effectuées, pendant les jours et heures mentionnés, pour des raisons personnelles du médecin ou par suite d'exigence particulière du patient.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 6. Le supplément pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end, donne lieu à l'intervention personnelle du bénéficiaire dans les mêmes conditions que les prestations elles-mêmes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 7. En cas de prestations multiples effectuées d'urgence, pendant la nuit ou le week-end, chez un même malade, la somme des honoraires prévus pour chacune d'entre elles constitue la base sur laquelle sont déterminés le ou les suppléments de nuit ou de week-end.

Pour le week-end et les jours fériés, les suppléments sont calculés par période de 24 heures, débutant le matin à 8 heures.

Les prestations effectuées par des prestataires appartenant à une même spécialité, travaillant dans le cadre d'un même hôpital ou d'une même institution de soins, sont à considérer comme un tout.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 7bis. Les suppléments d'urgence pour les prestations de radiologie dont l'exécution de la partie technique peut être confiée à des auxiliaires, effectuées la nuit ou pendant les périodes de week-end non spécifiées à l'article 1er, § 4 bis, II, B, 2, b) "Conditions de présence physique du médecin prestataire", 3, peuvent être portés en compte, par le médecin spécialiste en radiologie pour autant qu'elles aient été demandées en urgence par le médecin prescripteur, que l'examen ait été réalisé pendant la nuit même ou le week-end, que les clichés aient été transmis immédiatement au médecin responsable du traitement et pour autant que dans les 24 heures, le médecin spécialiste en radiologie en ait établi le protocole et ait éventuellement procédé aux contrôles nécessaires. Les contrôles ne peuvent être portés en compte.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 9. Parmi les prestations de radiologie de l'article 17, seules donnent lieu à des honoraires supplémentaires, les prestations énumérées ci-après : 450030 - 450041, 450531 - 450542, 451710 - 451721, 451754 - 451765, 451776 - 451780, 451835 - 451846, 452793 - 452804, 453154 - 453165, 453176 - 453180, 453235 - 453246, 453272 - 453283, 453294 - 453305, 453331 - 453342, 453390 - 453401, 453412 - 453423, 453530 - 453541, 453574 - 453585, 453596 - 453600, 454016 - 454020, 454031 - 454042, 455011 - 455022, 455033 - 455044, 455055 - 455066, 455070 - 455081, 455092 - 455103, 455114 - 455125, 455136 - 455140, 455151 - 455162, 455173 - 455184, 455195 - 455206, 455210 - 455221, 455232 - 455243, 455254 - 455265, 455276 - 455280, 455291 - 455302, 455335 - 455346, 455394 - 455405, 455416 - 455420, 455475 - 455486, 455534 - 455545, 455630 - 455641, 455696 - 455700, 455814 - 455825, 455836 - 455840, 455851 - 455862, 455873 - 455884, 458673 - 458684, 459550 - 459561, 459572 - 459583, 459594 - 459605, 459616 - 459620, 459631 - 459642, 458813 - 458824, 458872 - 458883, 459071 - 459082, 459104, 459115 - 459126, 459395 - 459406, 459491 - 459502, 457914 -457925, 457936 - 457940, 457951 - 457962, 459513 - 459524, 458990 - 459001.

Les prestations effectuées par un médecin spécialiste en radiologie peuvent être portées en compte pour autant qu'elles aient été demandées en urgence par le médecin prescripteur pendant les heures susmentionnées et que les résultats aient été transmis immédiatement au médecin responsable du traitement d'urgence du patient à l’exception de la prestation 458990-459001.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 10. Parmi les prestations d'échographie de l'article 17bis, seules donnent lieu à des honoraires supplémentaires les prestations énumérées ci-après : 459712 - 459723, 459734 - 459745, 459970 - 459981, 460003, 460051 - 460062, 460073 - 460084, 460095 - 460106, 460110 - 460121, 460154 - 460165, 460176 - 460180, 460191 - 460202, 460235 - 460246, 460250 - 460261, 460272 - 460283, 460294 - 460305, 460316 - 460320, 460331 - 460342, 460375 - 460386, 460456 - 460460, 460530 - 460541, 460493 - 460504, 460574 - 460585, 460633 - 460644, 460832 - 460843, 460854 - 460865, 461156 - 461160, 461215 - 461226, 461230 - 461241, 461322, 461355 - 461366 et 461370 - 461381, 468731 - 468742, 468753 - 468764, 468812 - 468823, 461731 - 461742, 461753 - 461764 en 461812 - 461823.

Les prestations effectuées par un médecin spécialiste peuvent être portées en compte pour autant qu'elles aient été demandées en urgence par le médecin prescripteur pendant les heures susmentionnées et que les résultats aient été transmis immédiatement au médecin responsable du traitement d'urgence du patient.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 11. Les honoraires supplémentaires de cet article ne sont pas d’application pour les prestations de l’article 5.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 12. Parmi les prestations de radiologie de l'article 17ter, seules donnent lieu à des honoraires supplémentaires les prestations énumérées ci-après : 461031 - 461042, 461532 - 461543, 462711 - 462722, 462755 - 462766, 462770 - 462781, 463794 - 463805, 464170 - 464181, 464192 - 464203, 464096 - 464100, 464236 - 464240, 464273 - 464284, 464295 - 464306, 464332 - 464343, 464531 - 464542, 465010 - 465021, 465032 - 465043, 466012 jusques et y compris 466222, 466233 - 466244, 466255 - 466266, 466270 - 466281, 466292 - 466303, 466314 - 466325, 466336 - 466340, 466395 - 466406, 466410 - 466421, 466476 - 466480, 466535 - 466546, 466631 - 466642, 466690 - 466701, 469070 - 469081, 469103, 469114 - 469125.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 26

§ 13. Parmi les prestations d'échographie de l'article 17quater, seules donnent lieu à des honoraires supplémentaires les prestations énumérées ci-après : 469291 - 469302, 469313 - 469324, 469335 - 469346, 469350 - 469361, 469372 - 469383, 469416 - 469420, 469431 - 469442, 469453 - 469464, 469475 - 469486, 469490 - 469501, 469512 - 469523, 469534 - 469545, 469571 - 469582, 469593 - 469604, 469615 - 469626, 469630 - 469641, 469652 - 469663, 469700, 469711 - 469722, 469733 - 469744, 469755 - 469766, 469770 - 469781, 469792 - 469803, 469814 - 469825, 469836 - 469840, 469210 - 469221, 469232 - 469243 468731 - 468742, 468753 - 468764 en 468812 - 468823.

Les prestations effectuées par un médecin spécialiste peuvent être portées en compte pour autant qu'elles aient été demandées en urgence par le médecin prescripteur pendant les heures susmentionnées et que les résultats aient été transmis immédiatement au médecin responsable du traitement d'urgence du patient.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 25 - REGLE 16

QUESTION :

1. Modalité de facturation d'honoraires de consultations et d'actes techniques dans le cadre d'une mission d'un service mobile d'urgence (SMUR).

2. Modalités de facturation d'honoraires de consultations des spécialistes et d'actes techniques dans le cadre du service d'urgence spécialisé agréé.

En détail, il est important de savoir qui peut facturer quoi et deuxièmement, à partir de quel moment un patient admis pour surveillance dans un lit du service durgence peut être considéré comme hospitalisé (après 12 h, 24 h, 25 h etc.).

3. Existe-t-il un honoraire ou un forfait de surveillance en urgence ?

Pour illustrer la question, voici quelques exemples :

A) Une patiente de 21 ans est admise en urgence pour abdomen aigu avec douleurs à la fosse iliaque droite. Le médecin urgentiste examine la patiente. Il pratique un cathétérisme vésical pour un examen d'urine, demande une biologie, un abdomen aigu et une échographie du pelvis. Le chirurgien est appelé qui examine également la patiente. Il désire l'avis du gynécologue qui fait une échographie transvaginale. Comme il y a un peu de sang dans les urines, on demande l'avis de l'urologue qui fait une échographie des reins et une cystoscopie.

Tous ces examens restant négatifs, on met la patiente en surveillance pendant 24 heures. La symptomatologie persiste, on décide l'hospitalisation et on pratique une laparoscopie exploratrice.

B) Un patient collabe dans un grand magasin. Il présente une plaie ouverte au crâne et une fracture du poignet. Le SMUR étant appelé sur place, le médecin du SMUR fait une réanimation et place un cathéter veineux central. Le patient est emmené aux urgences. Il est vu par l'urgentiste qui place un cathéter vésical et suture la plaie. Il appelle le chirurgien qui réduit la fracture et met un plâtre. Il demande l'avis du neurologue qui ne trouve rien de particulier dans ses examens. Entre-temps, le patient s'est bien rétabli spontanément, refuse une surveillance supplémentaire et quitte l'hôpital de son propre gré.

C) Un patient est amené en privé, inconscient. L'urgentiste pratique une intubation, un sondage vésical. L'électrocardiogramme montre un infarctus de la paroi postérieure avec des accès de troubles de rythme. L'interniste est appelé et reprend le traitement et hospitalise le patient aux soins intensifs où une thrombolyse est installée.

D) Un patient arrive aux urgences avec une piqûre de guêpe. Il ne montre apparemment aucun symptôme aigu d'allergie. On le soigne. Il quitte l'hôpital. Après 30 minutes il revient et montre des signes évidents de détresse respiratoire avec un oedème de Quincke. Il est admis aux urgences pendant 24 heures, puis il quitte l'hôpital.

REPONSE

1. Aucune consultation ou visite à domicile ne peut être portée en compte par le médecin qui accompagne le SMUR. Les actes techniques effectués dans le cadre d'une mission du SMUR doivent être attestés sur base des numéros réservés aux patients non hospitalisés, et ce, pour autant que tous les critères fixés par la nomenclature des prestations de santé soient réalisés.

La nomenclature des prestations de santé prévoit notamment la prestation 214233 - 214244 Installation et surveillance de la respiration contrôlée sous intubation endotrachéale ou trachéotomie et de la fonction cardiaque avec utilisation d'un appareil de monitoring qui suit au moins en permanence l'électrocardiogramme pendant l'accompagnement du transport urgent d'un patient dans une ambulance médicalisée N 150, pour laquelle des règles d'application sont prévues à l'article 13 de la nomenclature.Cette prestation n'est pas cumulable avec la prestation 590472 Honoraires pour assistance médicale donnée par un médecin d'une fonction agréée de soins urgents spécialisés, dans le cadre d'une intervention médicale extra-muros d'un service mobile d'urgence suite à un appel au centre d'appel unifié « 100 »... A 50.

La prestation 214233 - 214244 requiert la qualification de médecin spécialiste en médecine interne, cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, rhumatologie, pédiatrie, anesthésiolo-gie, chirurgie générale, neurochirurgie, ortho-pédie, chirurgie plastique, urologie ou neurologie.

2. En ce qui concerne la tarification des prestations effectuées dans le service des urgences, et en particulier en ce qui concerne la consultation, on peut rappeler la règle interprétative n° 14 : relative à l'article 2 qui prévoit que :

« Le cumul entre la consultation et les honoraires de surveillance n'est pas permis dans le cas où le patient est convoqué par un médecin de l'établissement de soins, est envoyé par son médecin traitant ou entre d'urgence dans un établissement de soins, pour y être hospitalisé. »

D'autre part, la circulaire OA n° 84/382 du 7 décembre 1984 précise que : « en règle générale, c'est la situation du patient au moment où la prestation est effectivement dispensée qui est déterminante pour le choix du numéro d'ordre; toutefois pour les prestations de biologie clinique, d'anatomo-pathologie ou de médecine nucléaire in vitro, le caractère « ambulant » ou « hospitalisé » doit être déterminé en fonction du moment de l'établissement de la prescription.

La qualité « d'hospitalisé » du patient est censée exister depuis l'heure et date d'admission à l'hôpital, telles que figurant sur le document de notification d'hospitalisation. »

Les analyses prescrites à un patient qui se présente en urgence à l'hôpital peuvent être attestées sous les numéros réservés aux patients ambulants pour autant que les résultats soient connus avant l'hospitalisation et soient contributifs à la décision d'admission.

La consultation réellement effectuée en urgence avant que ne soit prise la décision d'hospitaliser le patient peut également être attestée. Dans ces situations imprévisibles ou d'urgence, l'on ne se trouve pas en contradiction avec la règle interprétative n° 14 susmentionnée.

Il ne peut pas s'agir d'une procédure systématique qui serait appliquée aux patients dont l'état démontre d'emblée qu'une hospitalisation s'impose.

Par ailleurs, dans le cas où un patient se présente à l'hôpital pour y être hospitalisé, subit quelques examens et est transféré ensuite dans un autre établissement hospitalier, les analyses effectuées dans le premier hôpital doivent être tarifées sous les numéros de code prévus pour les patients hospitalisés.

- Les prestations doivent être attestées au nom du prestataire qui les a effectuées, pour autant qu'il possède la qualification requise par la nomenclature des prestations de santé.

Les prestations effectuées par un médecin de médecine générale porteur d'un brevet de médecine aiguë doivent être attestées au nom de ce médecin sous les numéros de code accessibles au médecin généraliste.

Toutefois, en ce qui concerne les prestations effectuées par un médecin candidat spécialiste, il y a lieu de se référer aux dispositions des articles 1er, § 4ter, et 10, § 2 de la nomenclature.

Les prestations effectuées par un médecin candidat spécialiste seront attestées à 100 % (par le maître de stage) ou à 75 % (par le candidat spécialiste) selon les conditions de surveillance du stage prévues à l'article 1, § 4ter de la nomenclature des prestations de santé.

Il doit toujours s'agir de prestations effectuées dans le cadre du plan de stage approuvé par la Commission d'agréation compétente.

- Un patient admis pour surveillance dans un lit du service des urgences est considéré comme hospitalisé dès le moment où le médecin juge nécessaire de le garder sous surveillance à l'hôpital, pour autant que le séjour hospitalier comprenne au moins une nuitée et que les critères médicaux de remboursement d'une journée d'hospitalisation soient rencontrés (cf. Article 9, § 1er, de l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités).

3. La nomenclature des prestations de santé ne prévoit aucun forfait de surveillance spécifique pour les patients examinés et traités en urgence.

Pour les consultations et les prestations techniques urgentes, il y a lieu de se référer aux dispositions des articles 2, A et F et 26 de la nomenclature.

On trouve ci-dessous la réponse aux exemples concrets soumis :

A. Si la nécessité d'hospitaliser la patiente n'était pas d'emblée prévisible, elle doit être considérée comme hospitalisée à partir du moment où le médecin a décidé de la mettre en surveillance pendant 24 heures.

Les actes techniques qui précèdent cette décision doivent être attestés sous les numéros de code prévus pour les patients non hospitalisés.

Le médecin urgentiste peut attester une consultation si l'hospitalisation de la patiente n'était pas d'emblée prévisible.

Une seule consultation peut être attestée pour l'examen de la patiente par les trois médecins spécialistes en pathologie externe, pour autant que la nécessité d'hospitaliser la patiente ne se soit pas imposée lors de ces différents examens et pour autant que le médecin urgentiste ne soit pas agréé lui-même dans une discipline chirurgicale.

B. Toutes les prestations effectuées pour ce patient doivent être attestées sous les numéros prévus pour les patients non hospitalisés.

C. Le patient doit être considéré comme hospitalisé dès son arrivée à l'hôpital.

D. Lors de son premier passage au service des urgences, le patient doit être considéré comme ambulant.

Il doit être considéré comme hospitalisé dès son retour dans le service des urgences.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 26 - REGLE 02

QUESTION :

Au cours d'une visite demandée le jour mais effectuée le soir ou la nuit pour des raisons propres au médecin, certaines prestations techniques réputées urgentes doivent être pratiquées.

Ces prestations techniques donnent-elles droit aux honoraires supplémentaires visés à l'article 26 de la nomenclature ?

REPONSE

Etant donné que la visite est considérée comme une visite de jour, les prestations techniques effectuées à cette occasion doivent normalement être considérées au même titre que la visite au cours de laquelle elles ont été pratiquées.

Elles peuvent d'autant moins être considérées comme prestations urgentes que c'est l'arrivée tardive du médecin - et non l'appel tardif du malade - qui a entraîné le retard de leur exécution.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 26 - REGLE 03

QUESTION :

Supplément d'urgence pour une prestation technique effectuée par un médecin stagiaire visé à l'article 10, § 2, de la nomenclature des prestations de santé, dans les conditions prévues à l'article 1, § 4ter, 1, dernier alinéa, de ladite nomenclature. La prestation technique est attestée à 75 % de sa valeur.

REPONSE

Le calcul du supplément doit se faire sur base de la valeur relative de la prestation ramenée à 75 %.

Exemple :

75 % de la valeur relative K 25 = K 18,75.

Supplément : 599631 - 599642 K 20.

Si plusieurs prestations sont effectuées, le supplément se calcule sur la somme des valeurs relatives attribuées à chacune d'elles, réduite à 75 %.

Exemple :

75 % de (K 120 + K 18) = K 103,5

Supplément : 599572 - 599583 K 80.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 26 - REGLE 04

QUESTION :

Supplément pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, lorsque certaines prestations ont une valeur relative en K et d'autres en N.

REPONSE

L'article 26 de la nomenclature des prestations de santé mentionne, en son § 1er, des valeurs relatives à la fois sous des lettres-clés K et N et dispose, en son § 7, qu'en cas de prestations multiples effectuées d'urgence chez un même malade, la somme des honoraires pour chacune d'entre elles constitue la base sur laquelle est déterminé le supplément.

Dès lors, lorsque des prestations en K et en N entrent en ligne de compte conjointement pour permettre le bénéfice du supplément, il est indiqué de convertir la valeur relative de N en K, en multipliant la valeur relative de N par 0,6.

Exemple :

Prestations :

K 40 + K 20 + N 25 + N 15

(K 40 + K 20) + (N 25 + N 15) x 0,6.

Lorsque des prestations sont affectées d'une valeur relative en K et d'autres en I, la même façon de calculer doit s'appliquer, I étant considéré comme équivalant à N.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 26 - REGLE 05

QUESTION :

Comment y a-t-il lieu d'appliquer les dispositions de l'article 26, §§ 6 et 7 de la nomenclature des prestations de santé lorsque des prestations avec ticket modérateur et sans ticket modérateur sont effectuées en urgence pendant la nuit, le week-end ou un jour férié ?

REPONSE

L'intervention personnelle du bénéficiaire doit être calculée sur la somme des prestations classées parmi les soins courants et du supplément y afférent.

Le montant du remboursement à accorder est obtenu par la différence entre le montant total des honoraires et le montant de la quote-part du bénéficiaire.

Exemples :

Un assuré, qui ne bénéficie pas de l'intervention majorée, subit les prestations suivantes :

a) 3 prestations non chirurgicales classées à l'article 3, § 1er, de la nomenclature :

K 15

K 6

K 6

Honoraires du médecin :

Pour les prestations : K 15 + K 6 + K 6 = K 27.

Supplément : K 40

Total : K 27 + K 40 = K 67.

Intervention personnelle du bénéficiaire :

(K15+K6+K6)/4 + K40/4 = K67/4

Remboursement de l'assurance :

K67 – K67/4

b) 3 prestations non chirurgicales de l'article 3, § 1er + 2 prestations classées à l'article 14 de la nomenclature :

K 15

K 6

K 6

K 225

K 180

Honoraires du médecin :

Pour les prestations :

K225 + K180/2 + K15 + K6 + K 6 = K342

Supplément : K 150.

Total : K 342 + K 150 = K 492.

Intervention personnelle du bénéficiaire :

(K15+K6+K6)/4 + K40/4

(c'est-à-dire le supplément correspondant à la somme des soins courants) = K67/4

Remboursement de l'assurance :

K492 – K67/4

Il convient de rappeler que le supplément prévu au chapitre V, section 13, de la nomenclature n'est remboursé que pour les prestations qui doivent être faites d'urgence pendant la nuit, le week-end ou un jour férié.

Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 75 ou N 125 ou I 125 et égale ou inférieure à K 120 ou N 200 ou I 200

Supplément d'honoraires pour les prestations urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, à l'exception des prestations citées au § 8 : Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 75 ou N 125 ou I 125 et égale ou inférieure à K 120 ou N 200 ou I 200

Supplément d'honoraires pour les prestations urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, à l'exception des prestations citée au § 8; Pour les prestations dont la valeur relative est supérieure à K 75 ou N 125 et égale ou inférieure à K 120 ou N 200