721313 - Séance individuelle d'au moins 30 minutes au cabinet du logopède

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 1er. Chaque prestation est désignée dans la présente nomenclature par un numéro d'ordre précédant le libellé de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 2. Le libellé de chaque prestation est suivi de la mention d'une lettre-clé :

la lettre-clé est N pour les avis, visites et consultations de tout médecin ou praticien de l'art dentaire ainsi que pour certaines prestations techniques des docteurs en médecine,

D pour la disponibilité,

E pour le déplacement du médecin généraliste avec droits acquis ou du médecin généraliste agréé,

B et F pour les prestations de biologie clinique et les prestations de médecine-nucléaire in vitro,

K pour les autres prestations techniques des docteurs en médecine,

A et C pour la surveillance par tout médecin d'un bénéficiaire hospitalisé,

I pour les prestations interventionnelles percutanées sous controle d'imagerie médicale,

L pour les prestations techniques des praticiens de l'art dentaire,

V pour celles des accoucheuses,

M pour celles des kinésithérapeutes

et W pour celles des infirmières et du personnel de soignage;

la lettre-clé est Z pour les prestations relevant de la compétence des opticiens,

S pour celles relevant de la compétence des acousticiens,

Y pour celles relevant de la compétence des bandagistes,

T pour celles relevant de la compétence des orthopédistes,

U pour celles relevant de la compétence des fournisseurs d'implants,

R pour celles des logopèdes

et Q pour le supplément d'honoraires de tout médecin accrédité ou de tout pharmacien biologiste accrédité ou de tout licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et accrédité.

Cette lettre-clé est suivie d'un nombre-coefficient qui exprime la valeur relative de chaque prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 3. La lettre-clé est un signe dont la valeur en euro est fixée conventionnellement : cette valeur peut varier pour chacune des lettres-clés.

§ 4. Toute note établie pour attester avoir effectué une quelconque prestation doit mentionner le numéro d'ordre visé au § 1er.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 8. Sans préjudice des délais de conservation imposés par d’autres législations ou par les règles de la déontologie médicale, les rapports, documents, tracés, graphiques mentionnés dans les libellés de cette nomenclature, ainsi que les rapports, documents, tracés, graphiques comme indiqué dans l’alinéa suivant, ainsi que les protocoles de radiographies et d’analyses de laboratoire doivent être conservés pendant une période d’au moins cinq ans. Les données doivent être immédiatement disponibles pour les contrôles prévus par la loi.

Pour les prestations pour lesquelles il n’y a pas de demande explicite de rapport, document, tracé, graphique dans le libellé, le dossier devra démontrer l’exécution de la prestation.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 10. Des suppléments d'honoraires peuvent être attribués pour certaines prestations lorsqu'elles sont effectuées par un médecin ou un pharmacien biologiste ou un licencié en sciences agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique bénéficiant de l'accréditation selon les conditions et la procédure prévues dans les accords nationaux médico-mutualistes et les conventions visés respectivement aux articles 50 et 42 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.

Le médecin bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : médecin accrédité.

Le pharmacien biologiste bénéficiant d'une telle accréditation est dénommé : pharmacien biologiste accrédité.

Le licencié en sciences qui est agréé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions pour effectuer des prestations de biologie clinique et qui bénéficie d'une telle accréditation, est dénommé licencié en sciences accrédité.

Les consultations effectuées par un médecin accrédité ainsi que les traitements psychothérapeutiques effectués par un médecin accrédité spécialiste en psychiatrie sont assujettis aux mêmes règles que les prestations correspondantes prévues pour le médecin non accrédité.

Les suppléments d'honoraires visés au présent paragraphe ne peuvent pas être pris en considération pour l'application des dispositions prévues aux articles 16, § 5 et 26.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

Sauf indication contraire, dans cette nomenclature, pour les prestations qui peuvent être attestées par un médecin, l'expression «par an» signifie une période de douze mois, de date à date.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 12. La présente nomenclature des prestations de santé entend par :

1° médecin généraliste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier;

2° médecin généraliste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

3° médecin généraliste sur base de droits acquis : le médecin qui est inscrit auprès de l’Ordre des médecins et qui, au 31 décembre 1994, exerçait la médecine générale sans être porteur d’un certificat de formation complémentaire, délivré par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, et dont la situation n’est pas réglée par une des dispositions de l’arrêté ministériel du 1er mars 2010 fixant les critères d’agrément des médecins généralistes;

4° titulaire d’un diplôme de médecin : la personne qui, conformément aux articles 3, § 1er, et 25, § 1er, de l’arrêté royal du 10 mai 2015 portant coordination de l’arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l’exercice des professions des soins de santé, peut exercer l’art de guérir, et qui n’est pas agréée ou en formation comme médecin généraliste, ni agréée ou en formation comme médecin spécialiste dans une des spécialités mentionnées à l’article 10, § 1er, de la présente nomenclature, ni ne satisfait aux critères mentionnés sous le 3° de médecin généraliste sur base de droits acquis;

5° médecin spécialiste : le médecin qui est agréé en tant que tel par le Ministre de la Santé publique dans les conditions déterminées par ce dernier, et dont la spécialité est mentionnée à l’article 10, § 1er, de cette nomenclature;

6° médecin spécialiste en formation : le titulaire d’un diplôme de médecin qui satisfait aux dispositions de l’arrêté ministériel du 30 avril 1999 fixant les critères généraux d’agréation des médecins spécialistes.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 01

§ 13. Le titulaire d’un diplôme de médecin a le droit de rédiger des prescriptions, d’attester une consultation ainsi que les prestations pour lesquelles la nomenclature stipule qu’elles peuvent être portées en compte par tout médecin ou les prestations que le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions l’a habilité à effectuer.

Les dispositions de cet arrêté sont d'application pour toutes les nouvelles demandes qui arrivent chez les médecins conseils à partir de son entrée en vigueur. La mesure transitoire suivante est également d'application : les accords de traitement en cours à la date d'entrée en vigueur du présent arrêté peuvent être prolongés pour une période de deux ans via le système de notification comme décrit à l'article 36, § 4, 6° de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité, tel que modifié par l'article 1er, 28° du présent arrêté, pour autant que le maximum de séances ne soit pas atteint. Cette mesure transitoire ne s'applique pas aux traitements prévus au § 2, b) 4°, et au § 2, g) de l'art. 36 de la nomenclature des soins de santé, étant donné que pour ces troubles les accords de traitement sont donnés pour des périodes d'un an.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

Séance individuelle de traitement logopédique d'une durée d'au moins 30 minutes, dénommée ci-après "séance individuelle d'au moins 30 minutes":

711314, 712316, 713311, 714313, 717312, 718314, 719316, 721313, 729315, 723310, 724312, 725314, 726316, 727311, 728313, 733316,

ou

711336, 712331, 713333, 714335, 717334, 718336, 719331, 721335, 729330, 723332, 724334, 725336, 726331, 727333, 728335, 733331,

ou

711351, 712353, 713355, 714350, 717356, 718351, 719353, 721350, 723354, 724356, 725351, 726353, 727355, 733353,

ou

711373, 712375, 713370, 714372, 717371, 718373, 719375, 721372, 729374, 723376, 724371, 725373, 726375, 727370, 728372, 733375,

ou

711384, 712386, 713381, 714383, 717382, 718384, 719386, 721383, 729385, 723380, 724382, 725384, 726386, 727381, 728383, 733386

ou

724415, 724430, 724485

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 2. Sans préjudice des dispositions du § 3, l'intervention de l'assurance peut être accordée pour autant que le traitement puisse apporter une amélioration des troubles:

b) au bénéficiaire qui présente un des troubles du langage et/ou de la parole suivants:

6° troubles acquis de la parole:

6.2. dysarthries, c’est-à-dire les troubles moteurs acquis de la parole suite à une lésion nerveuse centrale ou périphérique

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 3.

Le traitement logopédique ne fait jamais l'objet de l'intervention de l'assurance dans les cas où le bénéficiaire:

1° Suit un enseignement spécial. Cette restriction n’est valable que pour les traitements logopédiques prévus au § 2, b), 2°, § 2, b), 3°, et § 2, f);

2° Est traité et/ou hébergé dans une institution reconnue et subsidiée par les communautés/régions et dans laquelle la fonction "logopède" est comprise dans les normes d'agrément;

3° Est hospitalisé dans un service agréé sous l'un des indices G, T, A, Sp ou K;

4° Séjourne en MSP, en MRPA ou en MRS;

5° Est rééduqué dans un établissement ayant conclu avec l’INAMI ou avec les entités fédérées une convention couvrant notamment le traitement par un logopède. Cette exclusion ne vaut pas pour les bénéficiaires présentant des troubles décrits au § 2, b), 6°, 6.3 et § 2, d).

L'intervention de l'assurance est également exclue dans les traitements logopédiques :

- de troubles dus à des affections psychiatriques ou états émotionnels, à des problèmes relationnels, à une scolarité négligée ou défaillante (par exemple, à cause de maladie), à l'apprentissage d'une langue autre que la langue maternelle ou à une éducation polyglotte;

- de troubles isolés tels que sigmatisme, rhotacisme, lambdacisme, capacisme, bredouillement;

- de troubles de la voix tels qu'aphonie ou dysphonie fonctionnelle aiguë, phonasthénie, troubles de la mue de la voix;

- de troubles prévus aux § 2, b), 2° qui suivent un traitement logopédique de dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 3bis.

Aucune séance d’au moins 60 minutes ne peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance soins de santé obligatoire lorsqu’elle est dispensée à des bénéficiaires âgés de moins de 10 ans et ce quel que soit le type de trouble visé par le présent article.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 4.

1°

La demande d'intervention, établie sur un formulaire dont le modèle est approuvé par le Comité de l'assurance, doit être introduite sans délai par le logopède auprès du médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire. Ce formulaire est utilisé lors de chaque demande d'intervention. L'intervention est refusée pour toute séance de bilan ou de traitement effectuée plus de 60 jours calendrier avant la date de réception de la demande par le médecin-conseil.

L'intervention est également refusée pour toute prestation 701013 - 701083 effectuée avant sa prescription ou après le début du traitement logopédique.

2°

A la demande est annexée une prescription médicale établie par un prescripteur mentionné dans le tableau ci-dessous, sous réserve des exceptions figurant après ce tableau.

PRESCRIPTEURS POUR LA PREMIERE DEMANDE DE TRAITEMENT

§ 2 a) handicap poursuite profession

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 1° aphasie

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : OUI - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 2° troubles du langage

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 3° troubles de l’apprentissage

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 4° troubles résultant de fentes labiales

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 5° troubles acquis suite à une intervention radiothérapeutique ou chirurgicale

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 6.1. dysglossies

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 6.2. dysarthrie

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : OUI - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 6.3. troubles chroniques de la parole

ORL : NON - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : NON - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : NON - Médecine interne : NON - Oncologie : NON - Gastro-entérologie : NON - Pédiatrie : NON - Gériatrie : NON - Stomatologie : NON - Médecine physique : NON - Chirurgie : NON - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. En ortho-dontie : NON

§ 2 b) 6.4. bégaiement

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 b) 6.5. thérapies myofunctionnelles

ORL : OUI - Neurologie : NON - Neuro-psychiatrie : NON - Psychiatrie : NON - Neurologie pédiatrique : NON - Neuro chirurgie : NON - Médecine interne : NON - Oncologie : NON - Gastro-entérologie : NON - Pédiatrie : NON - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : NON - Chirurgie : NON - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : OUI - Dentiste spécial. en ortho-dontie : OUI

§ 2 c) 1° séquelles de laryngectomie

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 c) 2° dysfonctionnement du larynx et/ou des plis vocaux

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : NON - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 d) troubles de l’ouïe

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : NON - Psychiatrie : NON - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : NON - Médecine interne : NON - Oncologie : NON - Gastro-entérologie : NON - Pédiatrie : NON - Gériatrie : NON - Stomatologie : NON - Médecine physique : NON - Chirurgie : NON - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 e) dysphagie

ORL : OUI - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : OUI - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : OUI - Oncologie : OUI - Gastro-entérologie : OUI - Pédiatrie : OUI - Gériatrie : OUI - Stomatologie : OUI - Médecine physique : OUI - Chirurgie : OUI - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 f) dysphasie

ORL : NON - Neurologie : NON - Neuro-psychiatrie : NON - Psychiatrie : NON - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : NON - Médecine interne : NON - Oncologie : NON - Gastro-entérologie : NON - Pédiatrie : NON - Gériatrie : NON - Stomatologie : NON - Médecine physique : NON - Chirurgie : NON - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

§ 2 g) Locked-In Syndrome

ORL : NON - Neurologie : OUI - Neuro-psychiatrie : OUI - Psychiatrie : NON - Neurologie pédiatrique : OUI - Neuro chirurgie : OUI - Médecine interne : NON - Oncologie : NON - Gastro-entérologie : NON - Pédiatrie : NON - Gériatrie : NON - Stomatologie : NON - Médecine physique : NON - Chirurgie : NON - Généraliste : NON - Dentiste généraliste : NON - Dentiste spécial. en ortho-dontie : NON

Toutefois :

- en cas d’un trouble visé au § 2, b), 6°, 6.3, quand l’étiologie est la sclérose en plaques, une maladie neuromusculaire ou une infirmité motrice cérébrale, la prescription pour les séances de traitement logopédique doit être établie dans le cadre de l’activité du prescripteur dans Un établissement de rééducation fonctionnelle conventionné avec l’INAMI ou avec les entités fédérées spécialisé dans la prise en charge intégrale des patients atteints de ces affections.

- en cas d’un trouble visé au § 2, d), le prescripteur doit être attaché à un centre de rééducation ayant conclu une convention avec le Comité de l’assurance du Service des soins de santé spécialisé dans la prise en charge intégrale de patients présentant ces affections.

- Outre les prescripteurs prévus dans le tableau précédent, le médecin généraliste peut prescrire une prolongation. En cas d'un trouble visé au § 2 d) (troubles de l'ouïe) et § 2, f) (dysphasie), le médecin généraliste ne peut pas prescrire une prolongation.

3°

Pour les traitements logopédiques prévus au § 2, b), 6°, 6.3 et b) 1° et b) 6°, 6.2, la prescription précise dans tous les cas l’étiologie et la nature et l’importance des troubles.

Pour les traitements logopédiques prévus au § 2, e), à la prescription est toujours joint le résultat d’un examen objectif : une VFES (Video Fluoroscopic Evaluation of Swallowing) ou une FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing). Cependant, les dossiers d’enfants de moins de trois ans pour lesquels aucun des deux examens ne peut être effectué sont soumis, pour décision, à la Commission de conventions logopèdes - organismes assureurs.

4°

Si le médecin le juge nécessaire pour des raisons médicales, il indique sur la prescription le nombre de séances de traitement individuelles d’au moins 30 minutes et la durée exacte de la période d’intervention de l’assurance obligatoire demandée.

Pour des raisons thérapeutiques, les séances de traitement individuelles d’au moins 30 minutes peuvent être remplacées (pour les troubles visés au § 2, b), 1°, 3° et 6°, 6.4 et § 2, f)) par des séances de traitement individuelles d’au moins 60 minutes sans que l’équivalent de séances de traitement individuelles d’au moins 30 minutes tel que mentionné dans le § 5 ne soit dépassé.

5°

Le bilan initial, qui est conservé dans le dossier du patient, doit comprendre :

— les données d’identification du logopède qui effectue le bilan initial;

— les données d’identification du patient (nom et prénom, date de naissance, adresse);

— le lieu où le bilan a été effectué;

— le(s) trouble(s) pour le(s)quel(s) un traitement est proposé, nommés dans le respect de la terminologie utilisée dans la nomenclature;

— la description de la problématique illustrée par des données de l’anamnèse, des examens, des observations;

—les résultats des examens effectués avec des épreuves, des échelles, des tests (de la liste limitative de tests pour les troubles pour lesquels cela est exigé), mentionnant les résultats des tests (scores bruts), l’interprétation normative (déviation standard, percentile, retard,…) et l’interprétation des données qualitatives et quantitatives obtenues;

— la conclusion de l’examen justifiant le traitement proposé;

— une proposition de traitement mentionnant les caractéristiques du contenu, le plan de traitement, la date de début, la fréquence, la durée et le lieu du traitement;

La demande doit être rédigée au moyen du formulaire de demande conforme au modèle établi par le Comité de l'assurance sur proposition de la Commission de conventions logopèdes-organismes assureurs .

6°

Toute notification de prolongation :

- doit être introduite au moyen du formulaire de notification conforme au modèle établi par le Comité de l'assurance sur proposition de la Commission de conventions logopèdes-organismes assureurs

- Est soumise à une prescription médicale qui doit être jointe au formulaire concerné

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 5.

L'accord ne peut porter que sur un traitement de deux ans au maximum. Le traitement peut ensuite être prolongé selon les modalités décrites dans ce paragraphe.

Une évaluation continue du traitement logopédique est nécessaire. Au cours de la période de traitement allouée de deux ans, au moins une évaluation formelle doit avoir lieu et être consignée dans le dossier du patient. Cette évaluation est effectuée au moyen d'un test figurant sur la liste limitative des tests approuvée par la Commission de conventions logopèdes-organismes assureurs pour les troubles qui l'exigent. Dans le cadre de cette évaluation, les tests les plus pertinents sont effectués, y compris, dans tous les cas, les domaines pour lesquels le patient a présenté un échec lors du bilan initial. Cette évaluation fait partie du nombre maximum de séances de traitement et est donc différente de la séance d'évaluation de plus de 30 minutes (700991-701002) dont les conditions spécifiques sont décrites à l'article 36 § 1).

Les modalités spécifiques relatives aux accords et prolongations pour chaque trouble sont les suivantes :

a) pour les bénéficiaires visés au § 2, a), un accord peut être donné pour un maximum de 55 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

b) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 1°, un accord peut être donné pour un maximum de 288 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

Le traitement doit débuter dans les six mois qui suivent le début du trouble.

c) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 2°, un accord peut être donné pour un maximum de 190 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

Le traitement peut être prolongé jusqu'à l'âge de 17 ans révolus à condition toutefois que le bénéficiaire fréquente l'enseignement ordinaire

Le traitement ne peut pas être prolongé si le bénéficiaire a entretemps obtenu un accord en § 2, b), 3° ou § 2, f).

d) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 3°, un accord peut être donné pour un maximum de 140 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

Le traitement peut être prolongé jusqu'à l'âge de 17 ans révolus à condition toutefois que le bénéficiaire fréquente l'enseignement ordinaire.

Le traitement ne peut pas être prolongé si le bénéficiaire a entretemps obtenu un accord en § 2, f).

e) Pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 4°, âgés de 0 à 2 ans révolus, un seul accord peut être donné jusqu'à la veille du troisième anniversaire.

Pour cette période, un maximum 30 séances individuelles d'au moins 30 minutes peut être demandé.

Pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 4°, âgés de 3 à 19 ans révolus, 8 accords d'une durée maximale d'un an chacun peuvent être donnés.

Ces accords sont donnés en fonction des besoins thérapeutiques et peuvent être espacés.

Pour chaque accord, maximum 75 séances individuelles d'au moins 30 minutes peuvent être demandées.

Les séances qui ne sont pas utilisées dans une période d'accord ne peuvent pas être transférées vers une autre période.

f) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 5°, un accord peut être donné pour un maximum de 55 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

g) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 6°, 6.1, un accord peut être donné pour un maximum de 149 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

h) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 6°, 6.2, un accord peut être donné pour un maximum de 176 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

i) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 6°, 6.3, un accord peut être donné pour un maximum de 520 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes.

Pour ces bénéficiaires, le traitement peut être prolongé chaque fois qu'il est établi qu'un nouveau traitement logopédique peut améliorer de façon significative la dysarthrie ou ses conséquences au niveau de la communication.

Par période de prolongation notifiée de 2 ans, un maximum de 520 nouvelles séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes peuvent être attestées.

j) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 6°, 6.4, un accord peut être donné pour un maximum de 128 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux comme mentionné au § 6.

k) pour les bénéficiaires visés au § 2, b), 6°, 6.5, un accord peut être donné pour un maximum de 20 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) comme mentionné au § 6.

l) pour les bénéficiaires visés au § 2, c), 1°, un accord peut être donné pour un maximum de 90 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

m) pour les bénéficiaires visés au § 2, c), 2°, un accord peut être donné pour un maximum de 80 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

n) pour les bénéficiaires visés au § 2, d), un accord peut être donné pour un maximum de 520 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes.

Pour ces bénéficiaires, le traitement peut être prolongé pour autant que la prescription émane du médecin spécialiste en réadaptation, attaché à un centre de rééducation ayant conclu une convention avec le Comité de l'assurance du Service des soins de santé ou avec les entités fédérées spécialisé dans la prise en charge intégrale des patients visés.

Par période de prolongation notifiée de 2 ans, un maximum de 520 nouvelles séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes peuvent être attestées.

o) pour les bénéficiaires visés au § 2, e), un accord peut être donné pour un maximum de 65 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes. Si le nombre maximum de séances n'est pas atteint, les séances restantes peuvent être utilisées dans le cadre d'une ou plusieurs prolongation(s) notifiée(s) de deux ans comme mentionné au § 6.

p) pour les bénéficiaires visés au § 2, f), un accord peut être donné pour maximum 384 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes.

Le traitement peut ensuite être prolongé après cette période jusqu'à l'âge de 17 ans révolus à condition toutefois que le bénéficiaire fréquente l'enseignement ordinaire.

Par période de prolongation notifiée de 2 ans, un maximum de 192 nouvelles séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes peuvent être attestées.

q) pour les bénéficiaires visés au § 2, g), un accord peut d'abord être donné pour maximum 150 séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes, sur une période continue d'un an.

Le traitement peut être prolongé par périodes d' un an au-delà de la période continue d'un an susmentionnée, à vie.

Par période de prolongation notifiée de 1 ans, un maximum de 100 nouvelles séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes peuvent être attestées.

r) Les prestations 711012, 711115, 711211, 712014, 712110, 712213 (séance de guidance parentale individuelle 60 min) et les prestations 713016, 713112, 713215, 714011, 714114, 714210 (séance collective de guidance parentale) peuvent être attestées au total 10 fois au maximum par trouble par enfant, réparties sur la durée du traitement.

Le nombre maximum de séances individuelles du traitement du trouble prévu au § 5 du présent article doit être diminué du nombre de séances de guidance parentale facturées.

A cet effet, une séance individuelle de guidance parentale doit être prise en compte comme 2 séances individuelles de traitement de 30 minutes. Une séance collective de guidance parentale doit être prise en compte comme une séance individuelle de 30 minutes.

Les nombres maximum de séances de traitement individuelles d'au moins 30 minutes mentionnés ci-dessus doivent être diminués du nombre de fois que la prestation 701013 - 701083 a été attestée.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 6.

L'intervention de l'assurance obligatoire pour les séances de traitement dans le cadre de prolongation du traitement par un logopède n'est possible que si le médecin-conseil de l'organisme assureur est en possession d'une notification valable.

L'intervention de l'assurance obligatoire est refusée pour les séances de traitement effectuées plus de 60 jours calendrier avant la date de réception de la notification de prolongation par le médecin-conseil.

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 8.

Les bilans et les traitements logopédiques ne sont remboursés qu'après accord ou après réception d'une notification en cas de prolongation par le médecin-conseil ou la Commission de conventions logopèdes-organismes assureurs si le médecin-conseil a transféré le dossier à cette commission et à condition qu'ils soient réalisés par un prestataire:

a) qui possède un visa et un numéro INAMI

b) qui respecte, pour les prestations reprises au présent chapitre, les modalités de conservation des données déterminées par le Roi en exécution de l’article 3 de la loi du 7 décembre 2005 abrogeant l’article 76, alinéa premier, et l’article 168, alinéa 6, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le remboursement des prestations de logopédie reprises dans la nomenclature est soumis à la condition que le logopède s’engage à dispenser des prestations de qualité dans le respect des conditions approuvées par la Commission de conventions logopèdes - organismes assureurs

REGLE D'APPLICATION ARTICLE 36

§ 9.

Règles d'application eAgreement

Les échanges entre les logopèdes, les organismes assureurs et les médecins-conseil des organismes assureurs liés à l'ensemble des enregistrements, demandes, notifications et envois de documents peuvent se faire sous forme de flux " papier » ou par l'utilisation du service digitalisé " eAgreement » à partir du moment où ce service est disponible.

Les règles d'application spécifiques pour les utilisateurs d'eAgreement sont les suivantes :

- Une copie de la prescription médicale et le formulaire de demande d'intervention sont joints sous format électronique via eAgreement lors de chaque début de traitement.

Les prescriptions et le bilan original sont conservés par le logopède.

L'obligation de conserver la prescription originale mentionnée au présent paragraphe n'est pas d'application dans les cas où il est fait usage du service digitalisé de prescription de renvoi électronique visé aux articles 28 et 30 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins de santé.

- Chaque début et prolongation de traitement nécessite un enregistrement via eAgreement.

REGLE INTERPRETATIVE 01

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

REGLE INTERPRETATIVE 02

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 36 - REGLE 03

QUESTION :

Un bilan multidisciplinaire comportant de la logopédie est établi dans un établissement ayant conclu avec l'INAMI une convention de rééducation fonctionnelle. Ce bilan multidisciplinaire montre que pour la personne concernée une rééducation monodisciplinaire est indiquée. Un/une logopède qui fait partie de l'équipe multidisciplinaire peut-il/elle effectuer les séances de traitement monodisciplinaire ? La partie « logopédie » d'un bilan multidisciplinaire peut-elle être facturée aussi comme un bilan monodisciplinaire à l'assurance maladie ? Un nouveau bilan monodisciplinaire éventuellement fait consécutivement peut-il être facturé à l'assurance maladie ?

REPONSE

Un/une logopède qui fait partie de l'équipe multidisciplinaire de l'établissement conventionné peut effectuer les séances de traitement monodisciplinaire à condition qu'il/elle le fasse en dehors des heures de travail prévues pour lui par convention dans l'enveloppe de frais de l'établissement. Puisque le bilan multidisciplinaire comporte de la logopédie et qu'une même prestation ne peut pas être facturée deux fois, la partie « logopédie » du bilan multidisciplinaire ne peut plus être facturée comme un bilan monodisciplinaire à l'assurance maladie.

Un nouveau bilan éventuellement fait consécutivement par un/une logopède qui fait partie de l'équipe multidisciplinaire de l'établissement conventionné ou par un autre logopède n'est pas indispensable et ne peut pas être facturé à l'assurance maladie parce que le bilan multidisciplinaire comporte de la logopédie et parce qu'un même testing chez le même bénéficiaire ne peut pas être facturé deux fois.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 36 - REGLE 04

QUESTION :

L'article 36, § 4, 1° stipule : « La demande d'intervention, établie sur un formulaire dont le modèle est approuvé par le Comité de l'assurance soins de santé, est introduite sans délai par le bénéficiaire auprès du médecin-conseil de son organisme assureur. L'intervention est refusée pour toute séance de bilan ou de traitement effectuée plus de 60 jours calendrier avant la date de réception de la demande par le médecin-conseil. ».

L'article 36, § 4, 2° stipule : « A la demande est annexée,...., une prescription médicale établie par .... ».

A partir de quelle date une demande d'intervention peut-elle être considérée comme reçue par le médecin-conseil ?

REPONSE

Une demande d'intervention ne peut être considérée comme reçue par le médecin-conseil que si elle se compose du formulaire de demande mentionné au § 4, 1° et d'une prescription médicale mentionnée au § 4, 2°.

Si le médecin-conseil reçoit ces deux documents à des dates différentes, la date du document reçu en dernier vaut comme date de réception de la demande.

REGLE INTERPRETATIVE ARTICLE 36 - REGLE 07

QUESTION :

Au § 3, 1° de l’article 36, que faut-il entendre par « le bénéficiaire qui suit un enseignement spécial » ?

REPONSE

Par « le bénéficiaire qui suit un enseignement spécial », on entend le bénéficiaire qui est inscrit dans un établissement d’enseignement spécial.

Séance individuelle d'au moins 30 minutes au cabinet du logopède