107811 - Concertation à distance d'une durée de 15 minutes minimum entre le médecin spécialiste en psychiatrie et le médecin généraliste détenteur du DMG, au sujet du traitement ambulatoire d'un patient âgé de moins de 18 ans

Le médecin spécialiste en psychiatrie a eu un contact (109513, 109631, 109535, 109550, 109653, 109572, 109336, 109675, 106831, 106853, 106875 ou 106890) avec le patient pour lequel la concertation est organisée pendant une période de 2 mois avant la prestation 107811 (dans le cas des prestations 109336 et 109675, il peut également s'agir d'un contact avec un adulte qui assure l'éducation et l'encadrement quotidien du patient).

La prestation 107811 requiert que le médecin spécialiste en psychiatrie ait précisé avant la concertation le rôle du médecin généraliste détenteur du DMG dans un plan de traitement établi au cours d'une séance d'un traitement psychothérapeutique (109513, 109631, 109535, 109550, 109653, 109572, 106831, 106853 ou 106875) ou d'une thérapie de médiation (109336, 109675 ou 106890), si le patient a donné son consentement. Le plan de traitement est inclus dans le dossier du patient.

Le rapport de la prestation 107811 est envoyé au médecin généraliste détenteur du DMG.

La prestation 107811 peut être attestée 3 fois par année civile par patient.

La prestation 107811 ne peut pas être cumulée avec les prestations 109410, 109351, 597741, 590391 et 590450 pendant une période de 2 mois pour le même patient.

Les prestations 106831, 106853, 106875, 106890, 106912, 106934 et 107811 peuvent uniquement être attestées par les médecins spécialistes en psychiatrie et les médecins spécialistes en neuropsychiatrie. La prestation 106956 peut uniquement être attestée par les médecins spécialistes en neurologie ou en pédiatrie porteurs du titre professionnel particulier en neurologie pédiatrique.

La durée journalière maximale attestée pour l'ensemble des prestations 106831, 106853, 106875, 106890, 106912, 106934, 106956 et 107811 est fixée à 8 heures par médecin spécialiste.

Les prestations 106831, 106853, 106890, 106912, 106934, 106956 et 107811 impliquent une communication vidéo synchrone entre les participants.

Les prestations 106831, 106853, 106875, 106890, 106912, 106934 et 107811 ne peuvent pas être attestées pendant les hospitalisations partielles de jour ou de nuit dans les services d'hôpitaux psychiatriques, à l'exception des prestations 106831, 106853 et 106875, qui ne peuvent être attestées, en dehors des heures normales de présence à l'hôpital, que pour les patients en hospitalisation partielle de nuit.

QUESTION :

Un chirurgien pratique chez un assuré une intervention purement esthétique.

Les dispositions de l'art. 1er, § 7, de la nomenclature stipulent ce qui suit :

"Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi."

Quelle est la portée exacte de ces dispositions ?

REPONSE

A partir du moment où il s'agit d'une ou de plusieurs prestations purement esthétiques, le remboursement de l'assurance doit être refusé, qu'il s'agisse de prestations de chirurgie, d'anesthésie, d'assistance, etc. Les dispositions de l'article 1er, § 7, de la nomenclature font en effet mention des "interventions" en général. Par ailleurs, il est exact que ces dispositions ne font pas allusion à l'hospitalisation. Pour les frais afférents à celle-ci, il y a lieu de les considérer comme frais accessoires qui ne sont pas remboursables non plus, en vertu de la règle qui veut que l'accessoire suive le principal.

QUESTION :

Un médecin est reconnu à la fois comme spécialiste en médecine interne et en biologie clinique.

Comment faut-il appliquer dans ce cas les dispositions des articles 1er, § 6 et 24, § 5, de la nomenclature qui interdisent le cumul des honoraires pour la consultation du biologiste avec les honoraires pour prestation de biologie clinique ?

RESPONSE

Etant donné la double reconnaissance comme médecin spécialiste, l'assurance doit rembourser toutes les prestations relevant de chacune de ces spécialités.

Il convient de souligner tout particulièrement que la consultation du médecin interniste (102034) peut être cumulée avec des actes techniques de biologie clinique pour autant que cette consultation réponde au critère fixé par la nomenclature.

Si une consultation est portée en compte, les prestations de biologie clinique peuvent être attestées.

D'autre part, lorsque ce médecin agit en tant que biologiste (analyses demandées par d'autres médecins), il ne peut pas attester une consultation. Seules les analyses de biologie clinique peuvent être attestées.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 1er (Généralités), notamment les règles publiées sous la rubrique 100 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Concertation à distance d'une durée de 15 minutes minimum entre le médecin spécialiste en psychiatrie et le médecin généraliste détenteur du DMG, au sujet du traitement ambulatoire d'un patient âgé de moins de 18 ans